Tag Archives: Stagnazione

Terremoto e paradossi economici @WRicciardi @drsilenzi @redhenry88

Titolo su Milano Finanza: “Il paradosso del terremoto: le spese per la ricostruzione non incideranno sul deficit e daranno una mano al pil”. E’ l’articolo più interessante e utile pubblicato sui quotidiani. Il passaggio chiave è questo: “La contabilità della ricostruzione ha a che fare con le disposizioni del nuovo articolo 81 della Costituzione, in cui si prevede la deroga all’obbligo del pareggio di bilancio, facendo dunque ricorso all’ indebitamento, solo quando si debbano fronteggiare un ciclo economico o circostanze eccezionali. Tra queste ultime, sono espressamente considerate le gravi calamità naturali. Spetterà al Parlamento, con una conforme deliberazione di Camera e Senato assunta a maggioranza dei rispettivi componenti, dichiarare che si versa in una delle citate situazioni. Anche il Fiscal compact, ma in maniera più generica, considera due circostanze eccezionali che consentono di derogare all’ obbligo di pervenire al pareggio strutturale del bilancio: si tratta degli “eventi inconsueti non soggetti al controllo della parte contraente interessata che abbiano rilevanti ripercussioni sulla situazione finanziaria della pubblica amministrazione”, e quindi nel nostro caso delle gravi calamità naturali. La deviazione temporanea è ammessa, purché non comprometta la sostenibilità del bilancio a medio termine. Nel caso di gravi calamità si attiva la clausola di flessibilità che consente di peggiorare il deficit congiunturale, ma si deve trattare infatti di spese una tantum, che si esauriscono con la soluzione del problema insorto. Tutte le spese pubbliche e le sovvenzioni concesse ai privati a seguito di una calamità naturale concorrono a far aumentare il prodotto, dacché mobilitano risorse materiali e umane che altrimenti sarebbero rimaste inerti. A differenza di qualsiasi investimento, o altra spesa pubblica, di questi interventi non si tiene conto ai fini del rispetto degli obblighi costituzionali ed internazionali sul pareggio di bilancio. La considerazione è ancora più amara se si pensa che le spese edilizie volte alla messa in sicurezza a fini antisismici, sia che derivino da spese pubbliche dirette, sia che dipendano da detrazioni di imposta a favore dei privati che le effettuino, non hanno lo stesso trattamento di favore”. Sì, è un paradosso.

Mario Sechi, Il Foglio List, 25 agosto 2016

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6° Congresso Nazionale SIHTA – Bari, 7-9 novembre 2013 @Medici_Manager @SIHTA_Italia

Segnate la data del 6° Congresso di SIHTA: per la prima volta organizzato al Sud, a Bari; per la prima volta analizzata la metodologia della valutazione etica e d’impatto sociale nell’HTA; per la prima volta focalizzati i temi del cambiamento di cultura dei professionisti e degli stakeholder a sostegno dei cambiamenti organizzativi e strutturali.

Dal 7 al 9 novembre 2013

Quattro sessioni plenarie dedicate a: la valutazione etica e di impatto sociale in HTA; HTA come leva per lo sviluppo economico del Paese; HTA tra innovazione e disinvestimento; equità e sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.

Sessioni parallele e workshops.

Sessioni posters.

Eventi precongressuali tra cui la sessione autunnale dell’Health Policy Forum (a invito).

Quote d’iscrizione molto ridotte rispetto alle edizioni precedenti.

DOVETE ESSERE PRESENTI

http://slidesha.re/14VpOjH

Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs @Medici_Manager

Emily Oshima Lee, M.A., and Ezekiel J. Emanuel, M.D., Ph.D.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1209500

A sleeper provision of the Affordable Care Act (ACA) encourages greater use of shared decision making in health care. For many health situations in which there’s not one clearly superior course of treatment, shared decision making can ensure that medical care better aligns with patients’ preferences and values. One way to implement this approach is by using patient decision aids — written materials, videos, or interactive electronic presentations designed to inform patients and their families about care options; each option’s outcomes, including benefits and possible side effects; the health care team’s skills; and costs. Shared decision making has the potential to provide numerous benefits for patients, clinicians, and the health care system, including increased patient knowledge, less anxiety over the care process, improved health outcomes, reductions in unwarranted variation in care and costs, and greater alignment of care with patients’ values.

However, more than 2 years after enactment of the ACA, little has been done to promote shared decision making. We believe that the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) should begin certifying and implementing patient decision aids, aiming to achieve three important goals: promote an ideal approach to clinician–patient decision making, improve the quality of medical decisions, and reduce costs.

In a 2001 report, Crossing the Quality Chasm, the Institute of Medicine recommended redesigning health care processes according to 10 rules, many of which emphasize shared decision making. One rule, for instance, underlines the importance of the patient as the source of control, envisioning a health care system that encourages shared decision making and accommodates patients’ preferences.

Unfortunately, this ideal is inconsistently realized today. The care patients receive doesn’t always align with their preferences. For example, in a study of more than 1000 office visits in which more than 3500 medical decisions were made, less than 10% of decisions met the minimum standards for informed decision making.1 Similarly, a study showed that only 41% of Medicare patients believed that their treatment reflected their preference for palliative care over more aggressive interventions.2

There’s also significant variation in the utilization of procedures, particularly those for preference-sensitive conditions, which suggests that patients may receive care aligned not with their values and preferences, but with their physicians’ payment incentives. Among Medicare patients in more than 300 hospital regions, the rate of joint-replacement procedures for chronic hip arthritis varied by as much as a factor of five, and the use of surgery to treat lower back pain varied by nearly a factor of six. Other studies have found wide regional variation in the treatment of early-stage breast and prostate cancers and in the use of cardiac procedures.

Section 3506 of the ACA aims to facilitate shared decision making. Primarily, it funds an independent entity that would develop consensus-based standards and certify patient decision aids for use by federal health programs and other interested parties. In addition, the secretary of health and human services is empowered to fund, through grants or contracts, the development and evaluation of these tools. Decision aids are meant to be evidence-based and inform patients of the risks and benefits of tests and treatments, their relative effectiveness, and their costs. Health care providers will be eligible for grants to implement these tools and to receive training and technical support for shared decision making at new resource centers. The ACA also authorizes the Center for Medicare and Medicaid Innovation to test shared-decision-making models designed to improve patients’ and caregivers’ understanding of medical decisions and assist them in making informed care decisions. For approaches that provide savings or improve quality of care, implementation can be mandated throughout Medicare without additional legislation.

Randomized trials consistently demonstrate the effectiveness of patient decision aids. A 2011 Cochrane Collaborative review of 86 studies showed that as compared with patients who received usual care, those who used decision aids had increased knowledge, more accurate risk perceptions, reduced internal conflict about decisions, and a greater likelihood of receiving care aligned with their values. Moreover, fewer patients were undecided or passive in the decision-making process — changes that are essential for patients’ adherence to therapies.

Studies also illustrate the potential for wider adoption of shared decision making to reduce costs. Consistently, as many as 20% of patients who participate in shared decision making choose less invasive surgical options and more conservative treatment than do patients who do not use decision aids.3 In 2008, the Lewin Group estimated that implementing shared decision making for just 11 procedures would yield more than $9 billion in savings nationally over 10 years. In addition, a 2012 study by Group Health in Washington State showed that providing decision aids to patients eligible for hip and knee replacements substantially reduced both surgery rates and costs — with up to 38% fewer surgeries and savings of 12 to 21% over 6 months.4 The myriad benefits of this approach argue for more rapid implementation of Section 3506 of the ACA.

The Department of Health and Human Services could quickly launch pilot programs for shared decision making while it works to standardize and certify decision aids. The International Patient Decision Aid Standards Collaboration has developed evidence-based guidelines for certification indicating that decision aids should include questions to help patients clarify their values and understand how those values affect their decisions; information about treatment options, presented in a balanced manner and in plain language; and up-to-date data from published studies on the likelihood of achieving the treatment goal with the proposed intervention and on the nature and frequency of side effects and complications. In addition, it would be helpful to include validated, institution-specific data on how often the specified procedure has been performed, the frequency of side effects and complications, and the cost of the procedure and any associated medication and rehabilitation regimens. We believe that decision aids should be written at an eighth-grade level and should be brief.5

In our view, it seems most critical to begin with the 20 most frequently performed procedures and to require the use of decision aids in those cases. Many decision aids have already been rigorously evaluated, so CMS could rapidly certify these tools and require their use in the Medicare and Medicaid programs. To give such a requirement teeth, full Medicare reimbursement could be made contingent on having documentation in the patient’s file of the proper use of a decision aid for these 20 procedures. Providers who did not document the shared-decision-making process could face a 10% reduction in Medicare payment for claims related to the procedure in year 1, with reductions gradually increasing to 20% over 10 years. This payment scheme is similar to that currently tied to hospital-readmissions metrics.

In addition, the improved quality of care and savings gained through shared decision making can be maximized by integrating this approach into other ACA initiatives. For example, the documented use of patient decision aids could be used as a quality metric in patient-centered medical homes, accountable care organizations, and systems caring for patients eligible for both Medicare and Medicaid. Eligibility criteria for incentives to adopt electronic health record technology might be expanded to include the use of shared decision making and patient decision aids. Moreover, information gathered by the Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) could be incorporated into certified decision aids and used to provide physicians and patients with valuable information for making health care decisions. Data about the effectiveness of shared-decision-making techniques could also be collected and disseminated by PCORI for continuous improvement of these approaches.

Unfortunately, implementation of ACA Section 3506 has been slow. More rapid progress on this front would benefit patients and the health care system as a whole.

OECD’s Gurria Says Austerity Versus Growth Is a False Dilemma @Medici_Manager @WRicciardi

By Mark Deen, http://bloom.bg/XZQAQ9

Angel Gurria, secretary general of the Organization for Economic Cooperation and Development, said policy makers in the euro area should push ahead with deficit cuts and avoid the “false dilemma” of the austerity debate.

“You need fiscal consolidation in many countries and at the same time you need to plant the seeds of future growth,” Gurria said today in an interview at the World Economic Forum in Davos, Switzerland. “Let’s go for the reforms, accelerate the reforms, so we can consolidate the recovery.”

The International Monetary Fund cut its growth forecast for the 17-nation euro area yesterday, predicting a second year of contraction as the region’s governments seek to reduce public borrowing and revamp their economies in the wake of a sovereign debt crisis. Gurria said that increasing flexibility of both labor and product markets is key to reviving growth.

“If you really want to go for a durable recovery, you really have to go for the fundamental measures,” Gurria said. “Some of these take a long time to get results but today, paradoxically, your best short-term policies may be your best long-term reforms. The announcement and communication of where you want to go may be your best bet.”

To contact the reporter on this story: Mark Deen in Paris at markdeen@bloomberg.net

To contact the editor responsible for this story: Craig Stirling at cstirling1@bloomberg.net

Costi standard in sanità: i documento del Convegno N.I. San. @Medici_Manager

Ecco i documenti del II Workshop Nazionale sui Costi Standard tenutosi il 18 Ottobre 2012 aSan Giovanni Rotondo, a cura del N.I.SAN.

http://bit.ly/YmOKuR

The Future of Health – World Economic Forum @Medici_Manager @IlonaKickbusch

The future of health is being shaped by many global transformations, of which technology and connectivity are the most salient. Hence, “digital technologies and personalized medicines” was an appropriate tag line for this Annual Meeting session.

As an emerging domain – at the intersection of heath and technology – this should be viewed in two contexts:

The first one, centred on personalized technologies, is transforming the way in which patients engage with healthcare in chronic disease management settings; people in general enhance wellness independence. These are important objectives given the likely emphasis on non-communicable disease prevention and incentive-based wellness in the foreseeable future. By linking big data in the cloud with mobile applications, new engagement mechanisms and social media connectivity, a number of health endpoints can now being pursued – from safety, adherence and compliance, to improved access and healthy behaviour change.

The second emerging domain is digital health (eHealth, mHealth, tHealth and cHealth), where its context-specific applications can help achieve broader health systems goals: data management and information for policy can be transformed; e-learning can be enabled; costs and errors can be mitigated through e-solutions in healthcare settings; and transparency and efficiency can be institutionalized in health governance.

Digital health can be the single most important lever to lift heath systems out of their existing systemic problems. By linking entitlements with health data repositories, it can additionally help in the attainment of wider social objectives and universal health coverage goals, which are fast gaining traction as a policy agenda; at the international level as an umbrella post-MDG health goal and at the domestic level as a deterrent against Arab Spring type of social unrest.

The promise within these approaches underscores the need for policies to harness their potential and creates imperatives for global and domestic normative action. Recognition that this promise can only be fulfilled by leveraging the strength of technological tools, which are outside of traditional healthcare, necessitates multisectoral action and effective engagement with the private sector.

An out-of-the box domestic policy appetite needs to be generated for the establishment of an enabling environment for innovation and research. Capacity needs to be built for translating evidence into policy and taking pilots to scale. Governments need to appreciate the “business case” for investment in this area and should create enabling regulations, incentives as well as the necessary infrastructure.

Appropriate investment and partnerships can help achieve double bottom line objectives and a win-win situation for all stakeholders within and beyond the health sector.

http://www.weforum.org/sessions/summary/future-health

Focus on Health-Care Costs Causes More Spending @Medici_Manager @muirgray

By David Goldhill Jan 2, 2013 http://bloom.bg/RMzfNF

In 1983, the Ronald Reagan administration enacted one of the most significant cost reforms in Medicare’s history. The prospective payment system switched inpatient hospital reimbursement from open-ended fee-for-service to fixed fees paid per diagnosis.

In theory, this would give hospitals the incentive to treat patients as quickly and economically as possible.

The new rules did drive big changes. Since 1983, the total number of days spent by Medicare patients in hospitals has fallen 40 percent, even as the number of Medicare enrollees has risen 60 percent. The average inpatient stay is now just over five days, down from 10.

But even an improvement in efficiency of such magnitude failed to slow the cost train. As the number of hospital days declined, the daily charge to Medicare rose to $1,800, from $300.

The prospective payment system is only one obvious example of a long trend. Most major developments in health care — higher doctor productivity, diagnostic scans, new pharmaceuticals, minimally invasive surgery — could be described as increasing health care’s productivity. None of these achievements has lowered prices.

Cost Fallacy

Why not? Strange as it seems, cost is only mildly relevant to the price of care. In the world of health care, cost control is based on the fallacy that there is a fixed amount of care we need. Presumably, the more efficiently it’s performed, the cheaper it will be. This ignores how providers actually respond to changes in their business. By focusing relentlessly on the cost of care, we actually drive it up.

To understand why this is inescapable, ask yourself, What would you rather pay for the items you buy: whatever price a retailer charges or a small amount — say 5 percent — above the retailer’s cost? Take your time; it’s a trick question.

The cost-based pricing seems like the better deal. We imagine going into a store, learning that the merchant paid $10 for a sweater, and buying that sweater for only $10.50. But this assumes that, once you opt for cost-based pricing, the costs will stay the same. In reality, the cost-plus-5-percent system will change the merchant’s economic incentives — so that the next sweater the store buys will “cost” far more than $10.

Imagine the impact cost-plus would have on the world’s simplest business. Your daughter sets up a lemonade stand outside your house and charges a dollar a cup. (That number just seemed right to her.) She sells 50 cups to people passing by each day.

One day the mayor comes along. He’s running for re- election, and he wants to buy a cup of lemonade every week for all 1,000 residents of the town. He doesn’t want to pay $1,000 a week, though, so he suggests paying your daughter a “fair” profit of 50 percent. He knows each cup contains about 10 cents worth of lemons and sugar, so he figures he’ll be paying 15 cents a serving.

The moment your daughter agrees to this deal, however, she will try to increase her costs, because higher costs mean bigger profits. She is better off with more expensive lemons and sugar, larger cups (maybe even glasses), an assistant to run the stand and a new Lemonada 5000 mixer, which guarantees a perfect mix of sugar and lemon in every glass.

The mayor is no idiot. He sees what is happening, so he renegotiates his deal. From now on, he’ll pay her costs plus 5 cents a cup. Unfortunately, this also creates perverse incentives. Your daughter can make more money by reducing the size of each cup. Or she can cut back on customer service, hygiene or speed. Or she can cut side deals with her vendors: The lemon seller can raise his price — passed on to the mayor – – and share the proceeds with your daughter.

Manipulation’s Cost

Bizarrely, a cost-based pricing structure actually adds a new major cost: the effort it takes to track, manipulate and justify costs. In a $2.5 trillion industry such as health care, these activities are a big reason that administrative costs exceed $300 billion a year.

An Economist article on dialysis perfectly illustrates the inflationary impact of cost-plus pricing. Because U.S. clinics are paid on a cost-plus basis, they prefer expensive drugs to cheaper ones. In fact, many appear to order drugs in units that exceed what a standard dosage requires, because they can charge the government for the waste. The article noted that many clinics preferred an injected drug with a price of $4,100 a year over the identical drug in oral form, priced at only $450 a year. Not surprisingly, the manufacturer of the oral drug responded by increasing its price above that of the injected version to make it more competitive.

Our entire health-care system suffers from what I call the cost illusion — the idea that a service has a long-term fixed cost. But every cost is merely someone else’s price. And over time, costs themselves are also determined by prices.

What is the cost of orthopedic surgery? It is the sum of all the costs of the underlying components — the surgeon, anesthesiologist, nurses, hospital, device, tests and drugs. But how are these costs determined?

Let’s look at the orthopedic surgeon. We may believe there is some objective way to measure the cost of her time — a fair return on her years of education or training, say. In reality, the cost of the surgeon’s time depends on the value of orthopedic surgery to patients. If more patients need it, the surgeon’s time becomes more valuable. In a free market, there are two ways the cost of her time could decline: more orthopedic surgeons fighting for business or patients benefiting less from orthopedic surgery.

Protected Costs

In an administered market such as health care, on the other hand, our surrogates — insurers and Medicare — substitute their calculation of cost for the workings of supply and demand. This has the strange effect of preventing costs from ever falling. Let’s say Medicare sets the reimbursement rate for a hip replacement at $15,000. Now say a new drug is invented that makes hip replacements less useful. In a free market, the price would decline. But in an administered system, these prices are viewed as costs, and once set, there is no mechanism to lower them. A hip replacement still takes the same amount of time from surgeons of the same degree of expertise, so the cost must still be $15,000.

In health care, our system is designed to shield patients from even knowing the prices. Unfortunately, a world without prices is also one that can’t achieve the purpose of prices: the allocation of resources to match what consumers want.

Five weeks after my father died from a hospital-borne infection in the intensive-care unit of aNew York City hospital, my mother received a bill for his treatment — $635,695.75! The bill was broken down into 17 items. Had I booked Dad a room at the most expensive hotel in town for the five weeks of his illness, filled the room with a million dollars’ worth of hospital equipment leased for $15,000 a month, given him round-the-clock nursing care, and paid a physician to spend an hour a day with him (roughly 50 minutes more than at the hospital), it would total roughly $150,000.

That leaves $500,000 left over for, say, drugs (billed at $145,431), oxygen ($41,695) and blood ($30,248).

This comparison with actual prices is absurd, of course, because it assumes that the prices on my father’s bill were real prices. No one was actually supposed to pay that bill. The prices didn’t even bear a relationship to the exchange of funds for Dad’s treatment. The hospital billed my mother for her share ($992), which she wisely didn’t pay and the hospital wisely didn’t try to collect. Medicare paid the hospital according to its concept of the hospital’s cost. Of course, there’s no question what the competitive price would be for the service of killing my father: zero.

Prescription Costs

A stunted price system also distorts investment in new treatments. U.S. pharmaceutical companies spent roughly $67 billion in 2010 on research to develop new drugs. But many of these new drugs target conditions for which perfectly good drugs already exist. It is the lack of consumer prices that explains their me-too approach.

Once a new drug is approved, it enters the marketplace at a high reimbursement rate, compensating the manufacturer for its expensive research. So what’s the punishment for entering a crowded market? Very little. Furthermore, even with a promising new entrant, the prices of the existing drugs don’t decline; they have already been set to compensate for their “costs.” In any normal market, a new entrant would bear not only the risk of being rejected but also the risk of a price war.

Administered pricing also explains why our health-care industry has spent far too little on information technology. Your dry cleaner computerized his inventory system because losing a shirt may mean losing a payment or even a customer. But a doctor who invests in state-of-the-art patient data management can’t charge higher prices; insurers won’t pay. Nor is there a market mechanism to force hospitals that use paper records to accept lower prices — they don’t benefit from being more efficient. So the investment is never made.

If we, the consumers, saw and paid prices, we would be looking at a very different industry. My guess is that many of us would pay only for doctors who spend more time talking to us, providers who invest in computerized records, genuinely better treatments rather than me-too drugs for chronic conditions, and hospitals that kill fewer patients.

(David Goldhill is the president and chief executive officer of the cable TV network GSN. This is the first in a series of three excerpts from his new book, “Catastrophic Care: How American Health Care Killed My Father — and How We Can Fix It,” to be published Jan. 8 by Alfred A. Knopf. The opinions expressed are his own. Read Part 2 and Part 3.)

To contact the writer of this article: David Goldhill at dgoldhill@gsn.com.

To contact the editor responsible for this article: Mary Duenwald atmduenwald@bloomberg.net.

I costi della Sanità pubblica in Italia. Ovvero, ce la possiamo ancora permettere? @Medici_Manager @GIMBE

Interessanti spunti di riflessione! Possiamo trasformare questi spunti in domande da fare ai candidati alle prossime elezioni?

http://www.gimbe.org/report_attivita/pubblicazioni/interviste/20121001-Prevenzione_Oggi.pdf

Il futuro della Grecia e gli errori tedeschi: la prima puntata de Il Mitte Talk

Siamo orgogliosi di presentarvi la prima puntata de Il Mitte Talk, appuntamento mensile con interessanti interviste sui temi della crisi economica, del ruolo della Germania e dell’Italia nell’Unione Europea, del futuro della moneta unica.

Conduce Stefano Casertano, docente all’Università di Potsdam, autore di diverse pubblicazioni legate ai temi dell’energia e della politica internazionale, collaboratore del quotidiano tedesco The European e di Linkiesta.it.

L’ospite di questa puntata è il giornalista greco Theodore Kouvakas. Dopo aver studiato storia dell’arte a Firenze a architettura a Venezia, Kouvakas negli anni ’80 ha lavorato per diversi giornali greci, tra cui Imerissia SA, dove si è occupato di esteri e di mercati finanziari. Dal 2010 è corrispondente da Berlino per Real Media SA. Kouvakas è appassionato anche di arte e cultura.

Si ringrazia l’Institute for Cultural Diplomacy di Berlino per la gentile ospitalità.

Livelli Essenziali di Assistenza: la grande incompiuta? @Medici_Manager @SIHTA_Italia @GIMBE

Le recenti valutazioni del Presidente Monti sulla limitata sostenibilità della sanità pubblica hanno seminato il panico tra tutti gli stakeholders della sanità italiana.

In questo scenario particolarmente critico per il SSN, spettatore di un perenne conflitto tra Governo e Regioni che ha portato perfino alla mancata sottoscrizione del Patto della Salute, è quanto mai istruttivo rileggere tre principi dievidence-based policy making enunciati dal DPCM 21 novembre 2001 che ha introdotto i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

1. “I LEA includono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate”.

2. “I LEA escludono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che:

  • non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN;
  • non soddisfano il principio dell’efficacia e della appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
  • non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze”.

3. “Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche di efficacia possono essere erogate in strutture sanitarie accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale, esclusivamente nell’ambito di appositi programmi di sperimentazione, autorizzati dal Ministero della Salute”.

Tali principi, se correttamente e uniformemente attuati, avrebbero potuto apportare uno straordinario contributo alla sostenibilità del SSN, perché attestano la volontà del legislatore di integrare le migliori evidenze scientifiche nelle decisioni di politica sanitaria, in particolare nel finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie essenziali. Si afferma, infatti, che il SSN può rimborsare con il denaro pubblico solo gli interventi sanitari di documentata efficacia, facendo esplicito riferimento alle evidenze scientifiche. Viceversa, servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriati o caratterizzati da una limitata costo-efficacia non possono rientrare nei LEA. Infine, in assenza di prove di efficacia definitive, in linea con una strategia di Ricerca & Sviluppo, l’erogazione di interventi sanitari innovativi deve essere circoscritta all’interno di specifici programmi di sperimentazione.

Di fatto, nel corso degli ultimi 11 anni, la progressiva resistenza delle autonomie regionali a riconoscere un decreto centralista, la mancata attuazione dei principi evidence-based e il ritardo nell’aggiornamento e nell’espansione degli elenchi di servizi e prestazioni hanno progressivamente ridimensionato il ruolo dei LEA. Nati come uno strumento per definire i criteri e monitorare l’appropriatezza di servizi e prestazioni sanitarie, oggi si limitano ad adempiere a una funzione esclusivamente finanziaria. Infatti, utilizzando la “griglia LEA”, un set di 21 indicatori per la verifica sintetica dell’adempimento sul mantenimento dei LEA, vengono individuate, rispetto all’impiego delle risorse assegnate, le Regioni virtuose (adempienti) e quelle dissennate (rinviate al Piano di Rientro).

Nel Decreto Balduzzi il Ministro ha dedicato ai LEA un intero articolo, ma – bando agli entusiasmi – si tratta solo di una dichiarazione di intenti che annuncia l’aggiornamento sia dei LEA (con riferimento a malattie croniche, malattie rare e ludopatia) entro il 31 dicembre 2012, sia del nomenclatore tariffario entro il 31 maggio 2013.

Se la storia è maestra di vita (DPCM 23 aprile 2008 sui “nuovi LEA” revocato da un Governo diverso da quello che lo aveva elaborato) ai LEA non rimane che confidare nel Monti-bis!

FonteCartabellotta A. La grande incompiuta dei LEA è madre della spending review? Il Sole 24 Ore Sanità 27 novembre – 3 dicembre: pag 20,22.

Sostenibilità del Ssn. Intervista a Grazia Labate @Medici_Manager

La sostenibilità dei servizi sanitari pubblici è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese membro. Parlare di sostenibilità non vuol dire cambiare il modello di riferimento né privatizzare. Il problema non è ridurre la spesa del Ssn, il problema è tenerla in equilibrio

Luciano Fassari http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=12284

03 DIC – Il Ssn è ancora sostenibile? Secondo Grazie Labate professoressa di Economia sanitaria presso l’Università di York in Inghilterra, nonché ex sottosegretario alla Sanità all’epoca del secondo Governo Amato, “sì, ma il rischio in futuro c’è ed “è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese”. Per Labate, però, bisognerebbe evitare, quando si parla di questi argomenti così complessi  “di dividerci in tifoserie, animate dall’esegesi del pensiero e dall’ideologia”. Il “problema numero uno non è ridurre la spesa, che già oggi è stata falcidiata abbastanza con provvedimenti non sempre mirati e lungimiranti, ma semmai è tenerla in equilibrio e non aumentare la pressione su di essa nel medio lungo periodo”. E per fare questo la proposta è quella di fare sempre più ricorso ai Fondi integrativi che però, ribadisce “non c’entrano nulla con le assicurazioni private” e non mettono in discussione i principi del Ssn.

Professoressa Labate, le recenti affermazioni di Mario Monti hanno riaperto con forza il dibattito sulla sostenibilità del nostro sistema sanitario. Ma c’è veramente un rischio sostenibilità per il Ssn?
Sì, ed è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese membro. In Italia nessuno può ignorare alcuni fattori, che rendono più esposto il nostro paese: circa 2000 mld di euro di debito pubblico, 120 mld di evasione fiscale, recessione al meno 0,6% di Pil, disoccupazione all’11,4%, crescita zero, che si trascina da almeno 15 anni. In primis questa crisi economica pesantissima incide direttamente sulla capacità di spesa pubblica del nostro paese. Poi, con riferimento specifico alla salute, l’allungamento della vita e l’aumento delle patologie croniche sono due fattori indiscutibili di incremento della spesa. Il 38,8% di cittadini è affetto da patologie croniche degenerative, la percentuale sale all’86,9% tra gli over 75 anni. Per cui credo che il Premier abbia fatto bene a sollevare la questione della sostenibilità finanziaria per il futuro, bisogna pensarci già oggi per affrontare il domani. Il fatto è che nel nostro Paese si dovrebbe smettere di dividerci in tifoserie, animate dall’esegesi del pensiero e dall’ideologia quando si affrontano temi così complessi e delicati, che riguardano diritti costituzionalmente protetti e che costituiscono il nostro grado di civiltà. Credo che atteggiamenti del genere non portino da nessuna parte, o peggio lascino incancrenire le situazioni per poi prendere atto della criticità quando magari è troppo tardi, e la questione che ha posto Monti è seria e reale. Ripeto, non solo per l’Italia.

Il Ministro Balduzzi, come del resto il Premier in successive precisazioni, ha rassicurato che la sanità non verrà privatizzata ma ha specificato anche come servano nuovi strumenti di finanziamento, parlando di fondi integrativi. È una soluzione praticabile?
Chiariamo subito che parlare di sostenibilità non vuol dire cambiare il modello di riferimento né privatizzare. Un esempio: quando la Germania nel 1995 si rese già allora conto che il problema degli anziani e la non autosufficienza costituiva un rischio finanziario per le risorse pubbliche, decise di costituire un Fondo per la non autosufficienza alimentato da quote da parte dell’impresa, dei lavoratori e dei pensionati, pari all’1,5%, oggi è all’1,9% e nel programma di stabilità tedesco si eleva ancora dello 0,1 entro il 2014. Ciò ha consentito insieme al sistema sanitario di fornire le cure necessarie senza scardinare nessun sistema, ma potrei citare l’Inghilterra che si avvale della mutualità di Benenden con il suo progetto sixty six o la Svezia che attraverso l’istituto della nuda proprietà chiama i cittadini a compartecipare al costo delle cure di lunga durata senza scardinare nessuno dei principi dei propri NHS.  E in questo senso ragionare sul futuro vuol dire esaminare il nostro contesto macroeconomico in sofferenza e dentro di esso la sostenibilità finanziaria del SSN.
L’aumento della longevità dei cittadini: 60 milioni e 626 mila attualmente residenti. Il 20,3% della popolazione con più di 65 anni e con il  5,6% che ha più di 80 anni. I bassi livelli di fecondità, 1,41 il numero medio di figli per donna congiuntamente al notevole aumento della sopravvivenza rendono l’Italia uno dei paesi più vecchi al mondo. Nel 2011 si registrano 144,5 anziani ogni 100 giovani; l’indice di vecchiaia(rapporto tra la popolazione di 65 anni ed oltre e la popolazione fino a 14 anni) è passato da 116,6 nel 1995 a 144,5 nel 2011. Questa tendenza continuerà anche nei prossimi anni e secondo stime Istat sarà pari a 205,3 nel 2030 a 256,3 nel 2050.
Cresce anche l’indice di dipendenza (misurato dal rapporto % fra la popolazione in età non attiva, 0-14 anni e 65 e più, e quella in età attiva, 15- 64 anni, che passa dal 45,5% del 1995 al 52,3 del 2011, per salire nel 2050 a 84,7.
Tutto ciò comporterà inevitabilmente il bisogno di più cure e per periodi più lunghi. E infine occorre affrontare la questione dell’innovazione (farmaci, tecnology device, etc,,) che inevitabilmente porterà ad un aumento dei costi. Fatta questa premessa le prospettive ci dicono che nel medio-lungo termine rischiamo di non riuscire a sostenere il nostro sistema, anche perché abbiamo un’evasione fiscale elevatissima ed un tempo non breve per recuperarla, una priorità assoluta che è innescare qui e adesso una più sana e robusta crescita, ridurre il cuneo fiscale sul lavoro, fare buona occupazione per i giovani.  E in questo scenario credo che bisogna utizzare tutto quello che c’è. In questo senso credo che lo sviluppo dei Fondi sanitari integrativi e la mutualità possano essere una risposta efficace.

Gli scettici, però, vedono dietro ai fondi integrativi lo spettro di una privatizzazione. È realmente così?
Innanzitutto, nel dibattito di questi giorni ho colto come vi sia una notevole confusione sul tema. I Fondi integrativi, desidero precisare, non c’entrano nulla con le assicurazioni private (che sono for profit) o con le vecchie mutue categoriali, parlare di questo argomento, non vuole dire mettere in discussione i principi fondanti del nostro SSN. I Fondi di questo tipo, e lo dice la parola stessa, non sostituiscono il SSN ma lo integrano. E se analizziamo il nostro contesto, l’adozione dei Fondi potrebbe essere uno strumento per ottimizzare le risorse del SSN verso una sua sempre maggiore efficienza e qualità e usare i fondi e la mutualità  per ciò che l’SSN non riesce a coprire. Per esempio intervenendo su quegli aspetti dove il servizio pubblico è carente, penso alle cure odontoiatriche e ai problemi legati alla non autosufficienza, su cui  già oggi i fondi hanno un vincolo del 20% per queste prestazioni che abbiamo introdotto con il Decreto Turco del 2008. Questo in un quadro che possa consentire al nostro servizio pubblico di avere più tempo e risorse per riorganizzare quei servizi che sono ancora carenti, vedi la riorganizzazione dell’assistenza territoriale, il riorientamento ospedaliero verso l’eccellenza, il supporto alla ricerca pubblica.

Non c’è il rischio di una sanità di serie A e B?
L’obiettivo è proprio il contrario. Far in modo che il SSN diventi sempre più di serie A e non scivoli per consunzione in serie B. E poi questi Fondi, che ricordo sono no profit e pagati dalle aziende e dai lavoratori, o la mutualità sostenuta da quote associative fra cittadini, sono già molto diffusi non solo nei settori produttivi dei lavoratori dipendenti, impiegati, quadri, dirigenti, ma anche nel lavoro autonomo, le libere professioni ed anche nel settore pubblico: le Università, gli istituti di ricerca, la Presidenza del Consiglio, la metà delle Regioni e anche gli stessi sindacati fanno ricorso alla sanità integrativa. E poi, guardando ad esempio alla recente esperienza francese, lo stesso presidente Hollande ha il 20 ottobre, invitato a potenziare questo strumento, parlando al Congresso della mutualità territoriale francese, che già in Francia riguarda 36 milioni di cittadini, esortando a raggiungere i 40 milioni con un impegno del governo di maggiore deducibilità fiscale per le mutuelles.

D’accordo. Tuttavia sembra evidente che, se vogliamo ridurre la spesa del Ssn non creando altri canali di assistenza alternativi e sostitutivi, si dovrà comunque ridurre la quantità delle prestazioni erogate attraverso i Lea. Quindi meno Lea e più fondi integrativi. E’ così?
Il problema numero uno non è ridurre la spesa, che già oggi è stata falcidiata abbastanza con provvedimenti non sempre mirati e lungimiranti. Il problema semmai è tenerla in equilibrio e non aumentare la pressione su di essa nel medio lungo periodo.
Il nostro sistema è ancora in grado di curare tutti gli italiani ma non può pensare di farlo con i Lea obsoleti del 2001 e con il razionamento strisciante e palese che tutti ormai avvertiamo. Certo che bisogna lavorare molto sull’appropriatezza, sul costo efficacia, ma questo non può voler dire abbassare o ridurre l’offerta di salute. Lo scopo è di rivedere i Lea, di rimodularli, tenendo presente che la spesa pubblica è in sofferenza e che non è sufficiente solo un miglioramento dell’efficienza, la lotta agli sprechi, tutte cose sacrosante da fare per sostenere il sistema, ma fare del tema della cronicità e della longevità la vera sfida con cui il sistema si deve cimentare e per raccogliere questa sfida bisogna costituire una massa critica con cui affrontarla che non possono essere da sole le risorse attuali del sistema provenienti dalla fiscalità generale cosi compromessa, occorre chiamare a raccolta tutto ciò che convive con il sistema: Fondi sanitari, mutualità, terzo settore, mercato sociale, imprenditoria sociale, quella enorme voragine di spesa out of pocket, circa 30 miliardi di euro spesi dai cittadini, per riorientarli verso una economia sociale e della salute che ci possa far guardare al futuro con più serenità. In questo senso vive l’universalità senza aggettivi distorsivi, si afferma la cultura della socializzazione dei rischi, la sussidiarietà orizzontale, che possono essere il vero secondo pilastro del terzo millennio. Occorrono quindi nuovi strumenti di supporto, come i Fondi, di cui la revisione dei Lea dovrà tenere conto. Per iniziare si potrebbe prevedere una maggiore partecipazione  dei Fondi integrativi e della mutualità (ad esempio il 40% rispetto al 20 attuale) per determinate prestazioni che il sistema da solo non è più in grado di sostenere. E penso a tutto il panorama della non autosufficienza su cui il nostro Paese è ancora molto carente, nonostante che assieme alla Germania costituisca il paese più longevo d’Europa.

Ma a che punto siamo oggi sui fondi integrativi?
Sicuramente in ritardo di almeno 15 anni, da quando furono introdotti nel nostro ordinamento dalla Riforma Bindi. Ma a parte ciò, questo andrebbe chiesto al Ministro Balduzzi. Solo con il ministero di Livia Turco e poi con il decreto del ministro Sacconi del 2009 si è dato corso alla disciplina degli ambiti operativi dei fondi, al riorientamento verso una integrazione con l’SSN introducendo il vincolo del 20% verso l’odontoiatria e la non autosufficienza, tentando un riequilibrio tra deducibilità fiscale riconosciuta ed introdotta nell’anno 2000 e ritorno in termini di maggiore integrazione con l’intero sistema. Purtroppo dal 2009  nulla si è mosso. E sono passati quasi  4 anni. L’anagrafe dei Fondi c’è ma i dati censiti ufficialmente non li sappiamo. Non si comprende perché manchi la volontà di andare avanti con la definizione di una vera governance del sistema, la necessità di un Regolamento, degli strumenti di cessione in gestione e di controllo. Nonostante si sia in presenza di una caratteristica espansiva dei fondi e della mutualità di territorio, che come si sa,  coprono i maggiori copayments, (tickets, libera professione intramoenia), la specialistica dovuta alle lunghe liste di attesa, l’odontoiatria, la riabilitazione post ospedaliera.  Si assiste a tornate di rinnovi contrattuali che sempre più comprendono accordi di sanità integrativa e vanno avanti esperienze territoriali significative con la costruzione di veri e propri centri salute a prezzi calmierati per la specialistica e l’assistenza domiciliare. Secondo le mie stime già oggi in Italia vi sono 7 milioni di iscritti per una platea di assistiti di circa 14 milioni e queste sono ben diverse da quelle ufficiose del Ministero che parla di 5 milioni di assistiti..
Inoltre, nel 2011, risulta abbiano sostenuto 4,5 miliardi di euro per prestazioni, di cui 900 milioni per cure odontoiatriche e non autosufficienza. La sindrome da privatizzazione impedisce di vedere che nel nostro paese le assicurazioni private del ramo malattia riguardano solo il 5,5% della popolazione cioè circa 1.330.000 cittadini, una minoranza, verso la quale l’ordinamento non riconosce deducibilità fiscale, come per i fondi e la mutualità, ai quali, quindi è giusto chiedere che si integrino sempre più con il sistema, ed infine non vedo un privato privato che avanza con proposte di sostituzione del sistema pubblico, anzi da noi quel che c’è è un privato a mercato protetto che senza il pubblico rischia il default. Per questo ci sarebbe bisogno di una ‘vision’ di medio lungo periodo che chiami soggetti istituzionali, sociali, forze sane del paese a disegnare una strategia efficace per i cittadini. In questo senso la riapertura di un dibattito pubblico sulla sostenibilità del sistema sulla base del principio di realtà rapportato all’oggi ed almeno al medio periodo potrebbe aiutare molto la costruzione dei puntelli a sostegno del SSN, liberando la mente da pregiudizi e non difendendo aprioristicamente solo i principi ma la realtà fattuale di un sistema che come tutti i sistemi evolve nel tempo in quantità e qualità ma anche in complessità delle sue variabili. Il simpatico ‘duello’ Cavicchi–Spandonaro è dimostrativo. Ma non può essere, parafrasando Cavicchi, che la ‘compossibilità’ non possa essere data da più forme di finanziamento che interagiscono per un fine comune? Dipende da come si costruiscono i processi, li si governa e li si misura per i risultati che producono in termini di servizi e qualità delle prestazioni.

Altre proposte che circolano sono quelle che riguardano le nuove modalità di compartecipazione alla spesa, come la franchigia in base al reddito. Come giudica questo sistema?
Non ho nessun pregiudizio sul sistema della franchigia in base al reddito, ma in un Paese come il nostro ad alta evasione fiscale, l’introduzione sic et simpliciter di un sistema del genere potrebbe non essere efficace. Per questo sarebbe bene fare, prima di ogni altra cosa, una verifica incrociando i dati sanitari sulle attuali esenzioni con quelli dell’Agenzia delle Entrate sulle attuali fasce di  reddito, calcolarne l’impatto rapportarlo al nuovo ISEE che il consiglio dei ministri dovrebbe varare e poi valutare se l’introduzione di una franchigia possa recare reali benefici in termini di equità e almeno di maggiori introiti per scongiurare l’abbattersi dei famosi 2 miliardi di ticket, sennò non riesco a capire come si faccia a stimare 5 miliardi di entrate con il nuovo sistema. In ogni caso, dove nel mondo è stata introdotta la franchigia essa è sempre accompagnata da un ticket moderatore che possa comunque moderare gli eccessi di domanda di salute. In Europa non esiste sistema sanitario che abbia la sola franchigia.

SSN. Allarme rosso @Medici_Manager

Gavino Maciocco http://www.saluteinternazionale.info/2012/11/ssn-allarme-rosso/

Le affermazioni di Mario Monti evocano privatizzazioni del finanziamento del SSN in totale contrasto con i principi della legge 833/78 istitutiva del SSN, ma coi tempi che corrono non c’è da stupirsi di nulla. In Spagna in un sol giorno (20 aprile 2012), con un Decreto Reale, hanno cancellato il loro servizio sanitario nazionale (tra i più economici d’Europa) e hanno riesumato le casse mutue del Franchismo.

La sostenibilità futura dei sistemi sanitari nazionali, compreso il nostro di cui andiamo fieri potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento per servizi e prestazioni”. Questa frase pronunciata da Mario Monti, intervenendo in collegamento a Palermo durante l’inaugurazione di un centro biomedico, lascia pochi dubbi sul suo reale significato (nonostante le successive precisazioni del premier e del ministro della sanità): si tratta di trovare “nuove” modalità di finanziamento del sistema sanitario.

Quelle “vecchie” o “usuali” le conosciamo: sono la fiscalità generale, l’assistenza integrativa (che già oggi copre 11 milioni di persone) e – ahimè sempre più diffuso – il pagamento diretto delle prestazioni da parte dei pazienti.

Va detto che l’affermazione di Mario Monti non giunge inaspettata (anche se il solo fatto di averla pronunciata ha provocato un terremoto mediatico con una lunga sequela di reazioni).

Infatti, basta mettere in ordine temporale le dichiarazioni di personalità di diversa provenienza per capire come dell’argomento “nuove modalità di finanziamento”, ovvero di forme – più o meno estese – di privatizzazione del finanziamento del sistema sanitario italiano, si discuta da tempo purtroppo nel disinteresse generale.

Possiamo distinguere due diverse proposte, che hanno però in comune l’esito finale: la distruzione del servizio sanitario universalistico introdotto con la legge 833 del 1978.

1.  Assicurazione privata per i ricchi

Chi supera una certa soglia di reddito dovrebbe uscire dalla copertura del servizio sanitario nazionale e rivolgersi alle assicurazioni private. Si formerebbe una categoria a parte, che stimolerebbe il mercato delle assicurazioni”.
Umberto Veronesi, Corriere della Sera, 10 marzo 2012

Dobbiamo ripensare più profondamente alla struttura del nostro Stato sociale. Per esempio, non è possibile fornire servizi sanitari gratuiti a tutti senza distinzione di reddito. Che senso ha tassare metà del reddito delle fasce più alte per poi restituire loro servizi gratuiti? Meglio che li paghino e contemporaneamente che le loro aliquote vengano ridotte. Aliquote alte scoraggiano il lavoro e l’investimento. Invece, se anziché essere tassato con un’aliquota del 50% dovessi pagare un premio assicurativo a una compagnia privata, lavorerei di più per non rischiare di mancare le rate”.
Alberto Alesina e Francesco Giavazzi,  Corriere della Sera, 23 settembre 2012

Le conseguenze di una simile soluzione sono ben note, perché da lungo tempo sperimentate in America Latina, dove in diversi paesi (come il Brasile) c’è una forte commistione tra servizio sanitario nazionale e mercato assicurativo privato. I ricchi, i giovani e i sani – allettati da una riduzione delle tasse – troveranno più conveniente affidarsi alle assicurazioni  private. I gruppi a medio e basso reddito, i malati cronici e gli anziani (che le assicurazioni private non vogliono) rimarranno all’interno di un sistema sanitario pubblico che, privato di consistenti entrate fiscali, sarà molto peggiore di quello che conosciamo oggi.

2. Assicurazione privata per le prestazioni specialistiche e diagnostiche

“Paolo Cattabiani, presidente di Legacoop Emilia Romagna, ha anticipato all’Unità e al Corriere della Sera che le cooperative stanno studiando un piano per entrare nel settore sanitario. Cattabiani parla di “secondo welfare”, soluzioni capaci di surrogare l’intervento pubblico vista la crisi dello Stato sociale. La mutua offrirebbe una serie di prodotti sanitari specialistici.” 
Coop e Unipol si muovono sul mercato. Sanità e assicurazioni settori strategici, AffariItaliani.it, 7 agosto 2012. 

“In questo senso non è escluso che si arrivi a chiedere un contributo responsabile a chi può pagare, in rapporto al reddito. E che si possa pensare che certe categorie di lavoratori possano fare un’assicurazione privata finalizzata a garantirsi specialistica e diagnostica. Servizi che ormai si trovano nel privato allo stesso prezzo del pubblico con i suoi ticket. I tempi cambiano, e in un quadro di crisi come quello attuale tutto gratis non può più essere”.  
Enrico Rossi, Presidente Regione Toscana, Il Tirreno, 1 Ottobre 2012.

“Continueremo a razionalizzare le spese ma bisogna andare oltre e con i sindacati già ne discutiamo: vanno create assicurazioni mutualistiche per diagnostica e specialistica, ormai la rete del privato sociale offre prestazioni a prezzi concorrenziali con il servizio sanitario nazionale per chi non è esentato dal ticket. Mentre ospedali e medicina del territorio devono rimanere pubblici, questo è un principio irrinunciabile”.
Enrico Rossi, Presidente Regione Toscana, La Repubblica, 24 Novembre 2012.

La probabile conseguenza di una tale proposta è la  rimozione dell’intero settore della diagnostica e della specialistica dai Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA), dalle prestazioni erogabili dal SSN, consegnando così alle assicurazioni private un mercato valutato intorno ai venti miliardi di euro l’anno.

Segnalo qui due tra gli aspetti più critici di una simile ipotesi (oltre a quello, ovvio, di come garantire l’accessibilità alle prestazioni a coloro che non sarebbero in grado di pagarsi l’assicurazione privata).

  1. Già oggi il settore della diagnostica e della specialistica è quello più esposto ai rischi degli sprechi e dell’inappropriatezza. Con l’ingresso delle assicurazioni private questi rischi sarebbero destinati a dilatarsi a dismisura come insegna l’esperienza americana e il conto (salato) alla fine lo pagherebbero le imprese, i lavoratori e i cittadini in genere. E indirettamente anche il SSN.
  2. La separazione tra cure specialistiche e cure primarie accentuerebbe la tendenza a occuparsi delle malattie e non delle persone. L’esatto contrario di ciò di cui c’è bisogno nell’era delle malattie croniche, dove le persone hanno spesso più di una malattia e c’è bisogno di un team (medici di famiglia, specialisti, infermieri, etc) che si occupi in maniera integrata dei loro complessi bisogni.

In entrambe le privatizzazioni si tratterebbe di operazioni molto complesse e – ripeto –  in totale contrasto con i principi della legge 833/78 istitutiva del SSN, ma coi tempi che corrono non c’è da stupirsi di nulla. In Spagna in un sol giorno (20 aprile 2012), con un Decreto Reale, hanno cancellato il loro servizio sanitario nazionale (tra i più economici d’Europa) e hanno riesumato le casse mutue del Franchismo.

Insomma tira un’aria da allarme rosso. Coloro che hanno a cuore il nostro Servizio sanitario nazionale hanno di che riflettere perché – citando Naomi Klein  – “Quelli che si oppongono al welfare state non sprecano mai una buona crisi”.

A cosa pensa veramente Monti quando parla di sanità @Medici_Manager @SIHTA_Italia

Il blog “Resilienze” coglie il nocciolo della discussione (?) odierna che si presenta carsica, implicita, non trasparente: “spending review con invarianza dei servizi resi”. Nessuno vuole affrontare il tema cruciale: la definizione esplicita del livelli essenziali di assistenza! E, intanto, Monti sembra intenzionato a imitare Cameron. Anche in UK, mi sembra, ci si straccia le vesti per conservare e sviluppare il National Health Service, ma nei fatti lo si distrugge. Vedremo se nel corso della campagna elettorale i vari candidati avranno il coraggio di discutere pubblicamente le loro idee sul futuro del Servizio sanitario nazionale; e se i giornalisti formuleranno le domande appropriate per ottenere risposte chiare. Spero, ma non ci credo!

All’ennesima ondata di retorica di distrazione di massa sui caccia bombardieri ho sbottato. Ma perché dobbiamo sempre parlare d’altro? Oggi Mario Monti ha fatto delle dichiarazioni molto precise e le ha fatte su un tema che in un anno di governo non aveva messo ancora in agenda: la sanità. Lo ha fatto oggi in occasione di un convegno a Palermo in videoconferenza:

“Abbiamo la consapevolezza di vivere un momento difficile. La crisi ha colpito tutti e ha impartito lezioni a tutti. E’ importante riflettere sulle lezioni impartite dalla crisi. Il campo medico non è un’eccezione. Le proiezioni di crescita economica e quelle di invecchiamento della popolazione mostrano che la sostenibilità futura dei sistemi sanitari – incluso il nostro servizio sanitario nazionale, di cui andiamo fieri e di cui il Ministro Balduzzi, che tanto incisivamente lavora per migliorarlo ulteriormente, è giustamente fiero – potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento e di organizzazione dei servizi e delle prestazioni.

Immediate e pronte le reazioni sconcertate da destra, da sinistra, dalle categorie. Tutti a stracciarsi le vesti per difendere la sanità, pubblica e universalistica. Ma nella sostanza pochi dicono o fanno capire le cose come stanno.

La sanità è la prima voce di bilancio delle regioni. Ad integrazione dei finanziamenti locali arriva ogni anno una quota dal servizio sanitario nazionale. Questa quota verrà tagliata pesantemente e in modo “lineare” da quanto stabilito nella finanziaria Tremonti dell’estate 2011 (quella dello spread, proprio quella lì).

E sapete perché? Perché le Regioni non hanno trovato o (maliziosamente) non hanno voluto trovare un accordo.

Si intuisce infatti che si sia saldata una santa alleanza tra quelle virutose del centro nord, non importa se leghiste, di centro sinistra o di centro destra. L’importante è fare affondare quelle del sud nel loro dissesto. Noi ci teniamo il poco dove qualcosa funziona, o, come dice oggi Zaia, governatore veneto: “Monti pensi piuttosto al buco nero del sud”.

Ma il nodo della questione è un altro: che cos’é un modello innovativo di finanziamento, citato dal ministro Balduzzi nel “comunicato parafrasi” delle parole di Monti e nella successiva smentita del primo ministro stesso?

Il nodo della questione è lì: visto che di ticket non può trattarsi, stiamo parlando della stipula di assicurazioni private? Ci sono le condizioni in un sistema come quello italiano?

Oppure si sta pensando a forme integrative di sanità sul modello delle casse mutua delle categorie?

E come verranno reinvestiti i proventi di questo tipo di modello integrativo?

A tal proposito sulla cassa mutua della categoria a cui appartengo avrei giusto da dire due o tre cose. Mi limito a un paradosso: ho avuto la sfortuna di spaccarmi tre denti qualche mese fa: due sopra e uno sotto. I due sopra me li sono pagati di tasca mia, quello sotto me l’ha passato la cassa mutua. E non ho di certo uno stipendio da redattore ordinario. Però la cassa la pago e pure l’integrazione.

Capite dunque che la retorica dei caccia bombardieri non ci fa capire come stanno veramente le cose?

Ma per molti, anche nella nostra professione questi sono ancora argomenti troppo tecnici. Peccato che riguardano così tanto la vita delle persone.

Love or nothing: The real Greek parallel with Weimar @Medici_Manager @martinmckee

Athenians sitting in front of anti-government graffiti

Of all the operas written during Germany’s Weimar Republic (1919-33), probably the most haunting is the last.

Kurt Weill’s The Silver Lake, written with playwright Georg Kaiser, tells the story of two losers – a good-hearted provincial cop and the thief he has shot and wounded – as they make their way through a society ruined by unemployment, corruption and vice.

After spending a week again in Greece – amid riots, hunger and far right violence – I finally understood it.

The opera was meant to be Weill’s path back into the mainstream. It was his first break from collaborating with Bertolt Brecht, and was scheduled to open simultaneously in three German cities on 18 February 1933.

But on 30 January Adolf Hitler was appointed Germany’s chancellor.

The first performances of The Silver Lake were disrupted by Nazi activists in the audience and on 4 March 1933 it was banned. The score was torched, together with its set designs, in the infamous book-burning ceremony outside the opera house in Berlin.

It is easy to see why the Nazis didn’t like The Silver Lake. Weill was Jewish; the Nazi theatre critics found the music “ugly and sick”. Moreover the plot contains an allegory of the political situation on the eve of the Nazis’ rise to power.

But there has always been something else about The Silver Lake that goes beyond politics. Something hard to fathom.

Spending time in Greece, as the far right Golden Dawn party breaks up theatre performances with impunity, and street violence is common, I finally know what that something is.

The Silver Lake is ultimately about how people feel when they switch from resistance to hopelessness. And about how strangely liberating hopelessness can be.

Greece right now is a place with a lot of hopelessness. Its own prime minister, Antonis Samaras, has compared its atmosphere to that of the Weimar Republic.

“Greek democracy stands before what is perhaps its greatest challenge,” Mr Samaras told the German newspaper Handelsblatt. He said social cohesion is “endangered by rising unemployment, just as it was toward the end of the Weimar Republic in Germany”.

The comparison seems plausible: there are far right gangs meting out violence on the streets – a report last week identified more than half of all officially recorded racial attacks as perpetrated by people in paramilitary uniforms. Every demonstration ends with tear gas and baton charges.

There is mass unemployment. There is the collapse of mainstream parties. The press and broadcast media are struggling to remain independent, indeed solvent.

Yet the comparison with the “end of Weimar” only holds if you know nothing about the Weimar Republic itself.

Sadly this condition is common. School students are rightly taught lots about Nazi Germany – but not very much about the detail of how it came into being.

Here’s a short summary. In the elections of 1928 the Nazis, who had – like Golden Dawn in Greece – been reduced to a splinter group in the years of economic recovery, got just 2.7%.

But in March 1930, as the Wall Street Crash cratered the German economy, a cross-party coalition government of the centre left and right collapsed. It was replaced by the first of three “appointed” governments – designed to avoid either the communists or the now-growing Nazis gaining power.

It was led by Heinrich Bruning. Faced with a recession, Bruning followed a policy of austerity, while keeping Germany’s currency pegged to the Gold Standard (much as Greece as follows a policy of austerity dictated by euro membership). This made the recession worse.

As unemployment rocketed, so did the Nazi vote: in a shock breakthrough they came second in the elections of September 1930, with 18%. But Bruning was determined to crack down on both the right and left: he banned the Nazi paramilitary organisation, the sturmabteilung, along with the rival communist uniformed militia.

As recession worsened, the Nazis grew massively: they won the election in 1932, gaining 14 million votes (37%). The socialists and communists combined polled higher. And the parties of the centre collapsed. Yet the presidential system of appointing governments now allowed these very centrist parties to go on ruling Germany – now under a new Chancellor, the aristocrat Franz Von Papen.

Von Papen unbanned the Nazi stormtroopers in June 1932 and, as historian Ian Kershaw puts it in his definitive biography of Hitler: “The latent civil war… was threatening to become an actual civil war.”

By the end of 1932, with the communists now also growing rapidly, the political establishment made one last final attempt to keep Hitler out of power. Right wing general Kurt Von Schleicher was appointed chancellor, and tried to form a government with everybody from the left wing of the Nazis to the socialist trade unions. But this too fell, opening the door to Hitler.

Kershaw wrote: “Only crass errors by the country’s rulers could open up a path [for Hitler]. And only a blatant disregard by Germany’s power elites for safeguarding democracy – in fact, the hope that economic crisis could be used as a vehicle to bring about democracy’s demise and replace it by a form of authoritarianism – could induce such errors. Precisely this is what happened.” (Hitler: Hubris)

These names – Bruning, von Papen, Schleicher – troublesome though they are to remember, should be as famous as the words Stalingrad, Arnhem and Dunkirk.

These were the men who tried and failed to use a mixture of austerity, tough policing and what we might now call “technocratic” rule to save German democracy. They failed.

And herein lies the parallel with Greece: a country committed to austerity, whose centrist parties are clustered into a coalition which represents the forces of conservatism and social democracy. The coalition sees itself as the last bulwark against a government of the far left and is trying to crack down on extremism using a police force which has itself been criticised for extremist leanings.

But despite these parallels, Greece is not on the brink of a Weimar-style collapse.

Nor is it “in civil war” as claimed by a leader of the far right Golden Dawn movement on Newsnight last week. If anything, Greece has levels of instability and political radicalisation close to the levels seen in Germany in early 1930, not late 1933.

The problem is: Greece is approaching 1933 levels of economic collapse.

Unemployment was 30% in Germany when Hitler took power; it is 25.1% and rising in Greece. GDP collapsed by about 7% in both 1931 and 1932 in Germany. Its current rate of collapse in Greece is roughly the same: 7% per year. Germany’s banks had gone bust in 1931. Greek banks are effectively part nationalised already.

You can see the physical impact of this on Stadiou Street in Athens. I have reported from there numerous times in the past two and a half years, but this last time it looked desolate.

There was an arcade where, just over a year ago, I remember blogging about how small specialist businesses in Greece were doomed: the pen shop, the stamp collecting shop, the stationary store. They’re all gone now.

So is much of the street itself. The Art Nouveau cinema burned out last year; the Marfin Bank, next door, torched with the deaths of three workers during a riot in 2010.

On the walls somebody has spray-canned “Love or Nothing”. Right now there is a heck of a lot of nothing: shops closed, stripped, barred, graffitied, the fascias chipped off as ammunition in riots, burned out, gone.

And nowhere is the human impact of this weird situation, clearer than when you talk to young people.

I met Yiannis and Maria in a bare flat in Exarchia, the bohemian district of Athens. Despite their bruises and bandages they took some persuading to go on camera – anonymously and in their hoodies – to put on record their allegations of brutality in police custody.

What struck me, beyond their allegations (which are denied by the police,but partially corroborated by a coroner’s report), was their detachment from regular life.

They expected the police to be brutal, and to be fascists. They were outraged that they’d had to listen (they allege) to Golden Dawn propaganda in the police cells. But they were reluctant to bring a complaint within the system.

For tens of thousands of young people life is already lived in a semi-underground way: squatting instead of renting; cadging food and roll-ups from their friends. Drifting back to their grandparents villages, sofa surfing. Yiannis is a sporadically employed technician in a cultural industry; Maria a highly qualified professional who waits table.

The British author Laurie Penny has captured the situation in a recent memoir of a trip to Athens: “We came here expecting riots. Instead we found ourselves looking at what happens when riots die away and horrified inertia sets in.” (Penny L and Crabapple M, Discordia, Random House 2012)

Horrified inertia is now seeping from the world of the semi-outlawed young activists into the lives of ordinary people.

What people do – whether it is the black-hoodied anarchists in Athens or the young farmers in Thessaly on their third of fourth bottle of beer by lunchtime – is retreat into the personal.

It’s no longer “the personal is political” – but the personal instead of the political. True, demonstrators still turn out in large numbers, as in last week’s General Strike. But they go through the motions – of demonstrating, of rioting even.

“It’s just for show on both sides, the cops and the anarchists,” I was told by my Greek fixer as we legged it through stampeding people and tear gas.

A year ago the buzzword was “anomie” – the fear of anomic breakdown, in which small groups and communities just give up on law and order and make their own. I reported on it then:

Watch Paul’s report on anomic breakdown from September 2011

There is not even much anomic activism anymore; the movement that defied road tolls and disrupted the sale of repossessed homes – which was large in the Spring – is tiny now.

If anything captures the buzzword of late 2012 in Greece it is the person who sprayed the slogan “Love or Nothing”. It’s less about anomie, more about depression.

What has depressed much of Greek society – from the liberal centre right to the liberal left – is the rapid rise of Golden Dawn.

In the two elections of May/June 2012 it scored between 6-7%. Nothing like a 1930-style breakthrough.

But it has begun to do DIY law enforcement against migrants with no intervention from the police. At street markets in Messolonghi and Rafina its uniformed activists checked the permits of migrant stallholders, demonstratively destroying those who did not have permits.

With electoral data showing – on one count – 45% police personnel voting for Golden Dawn, there is rising concern that support for the far right is beginning to skew the operational priorities of the police at local level.

When I challenged Golden Dawn’s second in command, Ilias Panagiotaros, he claimed support within the police at “60% or more”. And he gave a chilling explanation of how Golden Dawn’s extra-judicial actions were affecting the rule of law. Referring to the market stall attacks he said:

“With one incident, which was on camera, the problem was solved – in every open market all over Greece illegal immigrants disappeared. There was some pushing and some fighting – nothing extraordinary, nothing special – only with one phone call saying Golden Dawn is going to pass by the police is going there meaning the brand name [of Golden Dawn] is very effective…”

Greece, in truth, has a massive and apparent problem with illegal migration. The centres of many cities are – or were until this summer – full of young, male migrants from Afghanistan, Somalia, Sudan and increasingly Syria.

Many Greeks do fear them, and they perceive them as a threat to social order and a traditional lifestyle – in a country that never had any colonies and therefore did not experience high ethnic diversity until recently.

The new policy – known as “Hospitable Zeus” is to round migrants up and put them in camps: police in plain clothes or uniforms visibly stopping every person of colour on the street, checking their papers, and if the papers are not in order processing them ultimately to a migrant detention camp.

Even as human rights groups protest this, and demand access to the camps, Golden Dawn has protested outside them on the grounds that conditions are too good there, and that deportations are not fast enough (about six thousand have been detained, with maybe three thousand deported). And even as the police round up the migrants, Golden Dawn’s policy is to terrorise them off the streets, and mount a legal campaign against companies who employ them.

The Greek media, meanwhile, has taken its cue to reinforce the association of migrants with crime. For those seeking an alternative view there are only the newspapers of the far left: the main liberal newspaper – Eleftheropia, an equivalent to the Guardian – went bust and has closed.

Economically, the Greek coalition is getting ready to impose the latest and last round of austerity: 13.5bn euro a year cuts and tax rises, in order to release 31bn euro worth of bailout money.

The moment it puts this to parliament we can expect a big and unruly protest. After that the Coalition just has to hold on and hope that its own electoral support does not go the way the German centrist parties went after 1932.

Unfortunately for them, however, electoral support is slipping. While New Democracy has maintained its poll rating at 27% (compared to 29% in the election), Pasok – the former governing socialist party – is down to 5.5%, neck and neck with coalition partner Democratic Left. The combined poll rating of the pro-austerity parties is now 38%.

Golden Dawn polled 14% last week, while the left wing Syriza party is leading the polls at 30% (taking many votes from the Communists, who are now down to 5%).

However, these poll ratings are unlikely to be tested in an election anytime soon. The EU is working overtime to keep the current coalition together, and as Pasok’s support dwindles to rock bottom, it has no incentive to risk an election now.

So for the majority of people who want the austerity to stop, and who do not want to be gassed, truncheoned, menaced or even to go on strike, there is only the “love or nothing” strategy.

Anecdotally the use of anti-depressants is rising. Penny’s book tells numerous tales of former political activists simply stunned by drink and drugs.

Which brings us back to The Silver Lake.

The “love interest” in Kurt Weill’s opera doesn’t start until the second half, with the arrival of Fennimore, a young woman trapped in a castle with the two losers and a scheming, reactionary aristocrat who has duped them out of their money.

Once Fennimore appears, the music becomes mesmerised and lyrical; it focuses on the combined hopelessness of the two men and the girl.

And in the final sequence – a dream-like 15 minutes during which the men set out to cross the castle’s lake, certain they will drown – there is a mixture of ecstasy and despair.

“You escape from the horror,” Fennimore sings; “that may destroy all we know. Yet the germ of creation will struggle to grow.”

“All this can be a beginning

“And though time turns our day back to night

“Yet the hours of dark will lead onwards

To the dawning of glorious light.”

I have always struggled to understand this ending: why, in the last days of Weimar, did Kurt Weill not pen some anthem of defiance against Nazism rather than a work which, ultimately, expresses resignation?

On the streets of Athens there is already the answer. You can feel what it is like when the political system – and even the rule of law – becomes paralysed and atrophies.

The “hopeless inertia” begins to grip even the middle classes, as the evidence of organised racist violence encroaches into their lives.

Faced with an economic situation dictated by the European Central Bank and the International Monetary Fund, and a street atmosphere resembling Isherwood’s Berlin, the natural human urge is not fight but flight.

Flight away from danger – flight into the cocoon of drugs, relationships, alternative lifestyles, one’s iPod.

After the first-night disruption of The Silver Lake in Leipzig this is how its director, Douglas Sirk, described the scene at the theatre:

“The sturmabteilung filled a fairly large part of the theatre and there was a vast crowd of Nazi Party people outside with banners and god knows what, yelling and all the rest of it. But the majority of the public loved the play… And so I thought at first, well, things are going to be tough but perhaps it isn’t impossible to overcome…[But] no play, no song, could stop this gruesome trend towards inhumanity.” (quoted in Kurt Weill On Stage, by Foster Hirsch)

And this is how the director of Corpus Christi, Laertis Vasiliou, whose play was once again disrupted by far right demonstrators in Athens on Thursday night, described it in a message to me just now:

“We went ahead with the performance, which started with two hours of delay because of the fight outside the theatre between the police against the Christian fundamentalists and the Nazis. It was like hell. The noise from outside was clear inside the theatre during the performance. People were beaten up by Nazis and Christian fanatics.”

The differences with the final days Weimar, then, are clear. Under international pressure, the Greek state is still capable of upholding the rule of law; centrist parties, though atrophied, still hold the allegiance of more than one third of voters; there has been no decisive electoral breakthrough by the far right.

Crucially, no major business or media groups, and no significant portion of the elite, have swung behind the far right as happened in Germany.

But this flight to inertia, depression, to personal life may also be more pronounced than in Weimar. Weimar Germany was after all a society of intense political engagement; of hierarchical politics, lifelong commitment to social movements, trade unions, military veterans’ groups.

So while the crisis may be on a scale weaker than the one that collapsed democracy in Greece, the forces holding democracy together may also be weaker.

When I interviewed Golden Dawn MP, Ilias Panagiotaros, two weeks ago, he was clear as to the party’s project: if Syriza wins the election, “we will win the one after that”.

“Revolution will take place after two elections by giving first place to Golden Dawn; now we are third, and maybe we will get second place – so it’s not a dream that in one, two or three years we will be the first political party.”

The leaders of the international community, busy negotiating the last-ditch austerity package that is supposed to precede a strategic rescue of the country know what the stakes are.

If they fail, a whole generation of Greek young people will be left, like Weill’s protagonists in The Silver Lake, with a choice between love or nothing.

Super Mario to the Rescue @Medici_Manager

By  Published: September 10, 2012 http://www.nytimes.com/2012/09/11/opinion/super-mario-to-the-rescue.html

Germany’s Mannschaft has always been a formidable soccer team. Its chief quality has been a tenacity and tempo capable of overcoming all odds. This is not to say that Germany has failed to produce great footballers — Gerd Müller, Karl-Heinz Rummenigge and Franz Beckenbauer come to mind. It is merely to say collective power has trumped individual prowess.

David Smith

Mario Draghi, president of the European Central Bank.

Damon Winter/The New York Times Roger Cohen

But against one team Germany always breaks down as if caught in a web. It pushes, it presses, it pounds — and it flounders. That team is Italy, whose 2-1 victory over the favored German side in this year’s European Championship extended a long run of major-tournament domination over Germany. Italian malleability and artistry are too much for German diktat.

All of this comes to mind as I watch Super Mario undo Germany with a series of feints that have left hardline Bundesbank bruisers looking as nimble and effective as beached whales. (With a battle cry of “You will not short me!” Super Mario has also gone mano-a-mano with the hedgies betting against the euro, but that is another story.)

Little by little, Mario Draghi, the Italian president of the European Central Bank, has taken an institution whose overriding mission was to keep inflation in check — the obsession that built the Deutsche Mark — and turned it into a lender of last resort prepared to throw everything into buying the distressed euro-zone sovereign debt of countries like Spain and Italy and so preserve the euro. “Whatever it takes,” Draghi says. He means it.

Many Germans are not happy, convinced an inflationary southern rot is setting in, but Draghi is right. Europe is irreversible; for that, at this point, the euro must be, too. The preamble to the U.S. Constitution speaks of “a more perfect union.” The founding European treaties speak of “ever closer union.” For neither has the road to union been devoid of battles between north and south. But the cause has been worth the fight on both sides of the Atlantic: There simply is no greater one. For Europe the approaching centennial of the outbreak of World War I should be sufficient reminder of that.

But people have short memories. They think the euro is a dispensable experiment, a technical construct or a hedgie’s plaything, when it is the solemn gage of German commitment to a united Europe — a project that, like most great undertakings, comes at a price.

For both Germany and Italy, the European Union was a way out of post-war devastation and shame. For Italy, in addition, it was a way “to scale the Alps,” to tie itself to the more developed parts of Europe and resist the chaotic tug of its southern half. Now a united Germany views Europe more as actuary than supplicant. In Italy, by contrast, a certain European idealism endures. One way to view Draghi’s battle with Jens Weidmann and the Bundesbank is this: A big idea (Europe) versus a smaller one (price stability).

But what good is a Europe where the treaty-stipulated role of the central bank is being finessed by Super Mario, where Germany becomes the permanent subsidizer of debtor nations like Spain and Italy, and where depression and unemployment become the enduring lot of poorer countries unable to regain competitiveness through devaluation?

The answer is that this is not a good Europe. The immediate future will be very tough, but it is a lot better than the tumultuous alternative of Europe’s unraveling; and in this crisis the seeds of ever greater European integration are being sown. (If the E.C.B. is now the Fed, what must the European Union become?) The euro was a hasty marriage precipitated by the end of the Cold War, the quid pro quo of Germany’s anxious neighbors for its unification. This crisis is a belated post-bubble reckoning with the implications of that act.

And so the push is now on toward necessary conditions of a shared currency like fiscal union — Draghi’s unlimited purchase of bonds is conditioned on tough fiscal adjustment programs — and a banking union built around a new euro-zone supervisor. The path to both will be rough. Politicians’ interests are at stake. Economies are shrinking. But whatever the howls it is clear enough this far into the euro crisis that “ever closer union” is an obstinate idea that has entered the European consciousness, even if it goes unmentioned.

Certainly, it is present in Chancellor Angela Merkel’s mind. She lived under Communism in a Germany divided by the consequences of fascism and so knew the two great scourges of 20th-century Europe. Slowly, cautiously, falteringly she has moved in the right direction and deserves credit.

Draghi the Jesuit has helped her, with his elliptical phrases and very Italian capacity to zigzag to the objective. It is tempting to compare him to Alexander Hamilton at the time of the U.S. assumption crisis. But I prefer to see him as Andrea Pirlo, the Italian midfielder with 360-degree vision, never hurried, always assured, master of the short and the long pass, bane of Germany, a fantasist who hits the target with precision.

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