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Global Budget Payment Model lowers medical spending, improves quality @Pqr9ap

2 years post-launch, the Blue Cross Blue Shield Alternative Quality Contract provides a viable model for moving beyond fee-for-service

A new study suggests that global budgets for health care, an alternative to the traditional fee-for-service model of reimbursement, can slow the growth of medical spending and improve the quality of care for patients.

Researchers from Harvard Medical School’s Department of Health Care Policy have analyzed claims data from Blue Cross Blue Shield of Massachusetts’s Alternative Quality Contract (AQC), a global budget program in which 11 health care provider organizations were given a budget to care for patients who use BCBSMA insurance. Such a model contrasts with widely used fee-for-service systems, where providers are reimbursed for each medical service they deliver.

The Alternative Quality Contract predates, but is similar to, the Pioneer Accountable Care Organization contracts that Medicare began this year through the Affordable Care Act, an initiative in which Medicare will reward groups of providers based on improved outcomes and lower health care spending.

The researchers looked at the first two years of data from the AQC and found that the program has, in fact, succeeded in lowering total medical spending while simultaneously improving quality of care.

On average, groups in the AQC spent 3.3 percent less than fee-for-service groups in the second year, the study showed. Provider groups who entered AQC from a traditional fee-for-service contract model achieved even greater spending reductions of 9.9 percent in year two, up from 6.3 percent in the first year. Compared to those groups, groups that entered from contracts that were already similar to the AQC achieved fewer savings in both years. The researchers also found that the improvements in quality of chronic care management, adult preventive care and pediatric care associated with the AQC grew in the second year.

“Moving away from fee-for-service models is high on the agenda of those looking to establish a fiscally sustainable, efficient health care system,” said Michael Chernew, professor of health care policy at Harvard Medical School and senior author on the study. “It is likely that this type of new payment model will grow rapidly in coming years in the nation as a whole, and particularly in Massachusetts. By analyzing this program, we’re studying the future before it gets here.”

“Both challenges and opportunities lie ahead,” said Zirui Song, a student at Harvard Medical School and recent graduate of the Harvard PhD Program in Health Policy, and lead author on the study. “With global budgets, provider organizations must divide not only dollars, but authority and autonomy among its member physicians and hospitals. While this transition is likely challenging, it represents a real opportunity to align incentives to coordinate care and keep patients healthy. The AQC teaches us that a successful start is possible, and that supportive payer-provider partnerships are critical.”

These findings will be published July 11 in the journal Health Affairs.

In 2009, Blue Cross Blue Shield of Massachusetts launched the Alternalitve Quality Contract. In addition to the global budget, participating groups were also eligible for bonuses if they met certain quality or financial targets. Conversely, groups took on financial risk for any spending over the budget.

Initially seven groups entered the program, followed by four more in 2010. Last year, Song, Chernew and colleagues analyzed data from the program’s first year and published the findings in theNew England Journal of Medicine.

While the first year analysis also demonstrated reduced spending with increased quality of care, the numbers were even more striking for the second year. Overall savings in year one were 1.9 percent, as opposed to 3.3 percent in year two.

For both years, reduced spending was attributed largely to physicians referring patients to lower-cost facilities. For the second year, lower utilization of medical services among some groups also contributed to the savings.

Quality of care improvements were also greater in the second year than in the first.

The researchers noted that while the AQC reduced medical spending, the overall dollar amount paid by BCBSMA did not decline. This is because the AQC was designed to include incentives for lower spending and improved quality that may offset reductions in medical spending.

Chernew, however, does not consider this a weakness of the program.

“The intent of the AQC was to achieve savings over the five year duration of the contract,” said Chernew. “It was not designed to reduce BCBSMA spending in the first two years. Yet success in the long run requires a change in the culture of medicine in Massachusetts. This study shows that the culture can and will change. For example, in the second year of the AQC, we found both changes in utilization and referral patterns, which suggest physicians are beginning to think and act differently. This study suggests that the delivery system is on a trajectory to be successful, and ultimately it’s the trajectory that matters. Continued transformation of delivery systems is crucial and we have to continue to monitor the impact of these cutting edge payment systems. One way or another, providers need to learn to live in a more fiscally constrained environment.”

“Historically physicians have felt that when money gets tight, the cavalry—in the form of more money—will arrive. We’ve reached the point where it’s unlikely there will be any cavalry,” Chernew added.

“These results are vitally important,” said David Cutler, Otto Eckstein Professor of Applied Economics at Harvard University. “We have known there were better organizations—high quality and low cost—and worse organizations. But we haven’t known how to help organizations get better. These results show us a key path to quality improvement and cost reduction.”

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This research was funded by The Commonwealth Fund, the National Institute on Aging and the Charles H. Hood Foundation.

Citation

Health Affairs, July 11, 2012, “Web First” online publication

“The ‘Alternative Quality Contract,’ Based on a Global Budget, Lowered Medical Spending and Improved Quality” by Song et al.

Harvard Medical School <http://hms.harvard.edu> has more than 7,500 full-time faculty working in 11 academic departments located at the School’s Boston campus or in one of 47 hospital-based clinical departments at 16 Harvard-affiliated teaching hospitals and research institutes. Those affiliates include Beth Israel Deaconess Medical Center, Brigham and Women’s Hospital, Cambridge Health Alliance, Children’s Hospital Boston, Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Pilgrim Health Care, Hebrew SeniorLife, Joslin Diabetes Center, Judge Baker Children’s Center, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Massachusetts General Hospital, McLean Hospital, Mount Auburn Hospital, Schepens Eye Research Institute, Spaulding Rehabilitation Hospital, and VA Boston Healthcare System.

La classifica dei sistemi sanitari

Gavino Maciocco, L’Unità, 15 luglio 2012

Su 34 sistemi sanitari europei quello italiano si trova al 21° posto. Siamo superati non solo dai nostri tradizionali concorrenti (Germania, Francia, Regno Unito, al primo posto in classifica l’Olanda), ma anche da paesi dell’ex Europa orientale come Repubblica Ceca, Slovenia e Croazia.

Destò scalpore – e fu accolta in Italia con grande soddisfazione  – la classifica dei migliori sistemi sanitari del mondo predisposta dall’OMS e pubblicata nel 2000 nel suo Rapporto annuale “Health Systems: Improving Performance”.  Al primo posto la Francia e subito dopo l’Italia.  Colpiva il fatto che ai primi posti vi fosse una forte concentrazione di paesi mediterranei e che nazioni come Spagna, Portogallo e Grecia surclassassero nazioni con solidi e ben più rinomati sistemi sanitari come Regno Unito, Svezia, Germania e Canada.

Tre i criteri utilizzati per misurare la performance dei diversi sistemi sanitari e allestire la graduatoria:

1)    Il buono stato di salute della popolazione – good health – (la durata della vita in buona salute);

2)    L’equità del finanziamento – fair financing – (nessuno dovrebbe andare in rovina a causa di una malattia);

3)    La capacità del sistema di rispondere ai bisogni dei pazienti –responsiveness –  (il rispetto della dignità, della riservatezza e dell’autonomia, la tempestività nella risposta, la scelta del luogo di cura, il comfort ambientale, la possibilità di parenti e amici di essere vicini a un paziente ricoverato).

Particolarmente sul punto 3) – la responsiveness – si aprì una discussione, e alla fine una critica serrata, sul metodo di rilevazione delle informazioni utilizzato dalla ricerca dell’Oms. Infatti le domande non erano state rivolte agli utenti o ai pazienti (come sembrava naturale, quasi ovvio), ma a degli “esperti”.  E quando – successivamente – la ricerca fu ripetuta avendo come bersaglio pazienti  ricoverati e pazienti ambulatoriali,  pazienti poveri e pazienti anziani,  i risultati sono stati molto diversi. E paesi come Spagna, Portogallo, Grecia e – ahimè –  l’Italia si sono trovati in fondo alla classifica (dei paesi più industrializzati).  Per questo motivo la classifica dell’Oms ha perso valore e credibilità.

Se dopo l’esperienza del 2000 l’Oms ha cessato di stilare classifiche di valutazione dei sistemi sanitari, questo compito ha deciso di assolverlo – limitatamente ai paesi europei –  l’Health Consumer Powerhouse, agenzia indipendente, nata a Stoccolma nel 2004 allo scopo di promuovere la cultura della valutazione e della trasparenza in campo sanitario, partendo dal punto di vista dei cittadini-utenti. La filosofia dell’iniziativa è che la valutazione comparativa sulla qualità dei sistemi sanitari genera un circolo virtuoso: per gli utenti una migliore informazione crea la migliore piattaforma per scegliere e agire; per i governi, le autorità sanitarie e i produttori di servizi il focus sulla soddisfazione dei cittadini e sulla qualità dei risultati li aiuterà a introdurre i necessari cambiamenti nei confronti delle aree critiche o insufficienti.

Il primo prodotto è stato lo Swedish Health Consumer Index, che dal 2005 è diventato Euro Health Consumer Index (EHCI), con la valutazione di 34 sistemi sanitari europei, giunto nel 2012 all’ottava edizione (per scaricare il Rapporto clicca su questo sito). Vengono esplorate e valutate attraverso una serie d’indicatori – con un punteggio massimo complessivo di 1000 punti potenziali – le seguenti aree: 1) Diritti e informazione dei pazienti; 2) Tempi di attesa per ricevere i trattamenti; 3) Risultati di salute; 4) Gamma e accessibilità dei servizi offerti; 5) con particolare riferimento ai farmaci.

Nel Rapporto 2012 in testa alla classifica, con 872 punti, c’è l’Olanda, mentre l’Italia, con 623 punti, si trova al 21° posto (vedi Figura 1).

Figura 1. EHCI 2012. Punteggio complessivo dei 34 sistemi sanitari europei

A pag 14 e 15 del Rapporto c’è una tabella riepilogativa dei risultati: in verde sono segnati gli indicatori positivi, in giallo gli intermedi, in rosso i negativi.  Per quanto riguarda l’Italia i punti verdi riguardano soprattutto i risultati di salute (es. mortalità infantile, mortalità evitabile, sopravvivenza da tumori e da infarto), per il resto predominano i colori giallo e rosso.

Una perfetta impudenza: l’Italia del “tutti innocenti”

ERNESTO GALLI DELLA LOGGIA

Il Corriere della Sera 13 luglio 2012

Sosteneva Schopenhauer – un bilioso connazionale della signora Merkel vissuto circa un paio di secoli fa, al quale evidentemente non eravamo troppo simpatici – che tra tutti i popoli d’Europa gli Italiani rappresentavano l’esempio di «una perfetta impudenza». Esagerava, certamente. Ma resta il fatto che da un po’ di tempo chi vive in questo Paese non può fare a meno di chiedersi dove mai erano negli ultimi trent’anni gli attuali protagonisti della scena pubblica italiana, che cosa allora essi dicevano e facevano, addirittura se abbiano mai detto o fatto qualcosa. O forse, invece, erano ancora in troppo tenera età? O magari tutti all’estero e si occupavano d’altro?
Oggi, infatti, nessuno sembra essere stato responsabile di nulla. Una «perfetta impudenza», appunto. Debito pubblico cresciuto a livelli vertiginosi? Spesa pubblica oggetto di sprechi di ogni tipo e misura? Un’amministrazione di inefficienza conclamata? Le professioni preda del più turgido spirito corporativo? La lottizzazione partitica dominante dappertutto? Un welfare costruito a tutela dei più forti? Reti e servizi organizzati in forma oligo-monopolistica e sempre in danno del consumatore? Banche inefficienti e abituate ad angariare la clientela? Un’industria privata spesso variamente foraggiata a fondo perduto dallo Stato? Una giustizia di cui i cittadini diffidano? Carceri in condizioni orripilanti?

Sì, questo è il panorama vero e angoscioso dell’Italia di oggi. Ma è un panorama orfano di padri: per la parte che ciascuno vi ha avuto nel generarlo nessuno se ne vuole fare carico. Tutti innocenti. A cominciare dai partiti che fino a novembre dell’anno scorso hanno governato in ambito locale e nazionale. Quei partiti, quegli uomini e quelle donne, che per decenni hanno preso tutte le decisioni che oggi sappiamo sbagliate, quasi sempre senza preoccuparsi del domani ma solo del consenso dell’oggi; che hanno deliberato spese sconsiderate e hanno approvato leggi sempre più rivelatesi mal pensate e peggio ancora applicate. Per non dire dei sindacati, propugnatori abituali di vincoli rivelatisi soffocanti e, specialmente nel pubblico impiego, sostenitori di ope legis rovinosi, di mansionari e organici fuori dalla realtà, portatori di abiti ideologici implacabilmente ostili al merito, alla gerarchia, all’efficienza. Quei sindacati che per bocca di Susanna Camusso ancora oggi rivendicano come un merito indiscusso la prassi della concertazione «tra le parti», senza neppure un dubbio sulle evidenti conseguenze che una tale prassi ha avuto per decenni ai danni dell’interesse, non «delle parti», ma di quello generale, di cui deve pur essere garante il governo.

Mettiamoci pure, come è giusto, il sistema dell’informazione. Sì, troppo a lungo l’informazione indipendente si è mostrata eccessivamente indulgente verso il potere politico ed economico e i suoi rappresentanti. Non solo: troppo rispetto a priori anche verso i tabù culturalmente consacrati, verso l’autorità delle grandi corporazioni, verso tante discutibili pretese dei corpi dello Stato. Esattamente come la medesima indulgenza, il medesimo conformismo, però, ha avuto l’informazione ideologicamente orientata, ogni qual volta si è trattato di coprire le contraddizioni, le inadeguatezze o le vere e proprie magagne della propria parte.

C’eravamo, ci siamo stati tutti, insomma, nell’Italia degli ultimi trent’anni, se non sbaglio. E ognuno con la sua piccola o meno piccola parte di colpa; anche se oggi in molti fingono di esserselo dimenticato. Soprattutto c’erano, ci sono stati, gli Italiani (ha fatto bene Giuseppe Bedeschi ieri a ricordarlo). Gli Italiani: nella loro maggioranza implicati in mille modi – contro una minoranza di veri poveri e di senza diritti – nei meccanismi perversi che ci hanno portato alla drammatica condizione attuale: come elettori, come evasori fiscali, come finti invalidi o finti intestatari di quote latte, come viaggiatori a sbafo, come fruitori della spesa pubblica, di condoni edilizi, di pensioni d’anzianità, come membri di qualche piccola o grande corporazione di privilegiati. Più o meno i medesimi, c’è da giurarci, intenti a recitare oggi la parte dei superindignati contro la «casta».

È questo il massimo ostacolo che paralizza il Paese e gli impedisce di riprendere qualsiasi cammino, è la sua cattiva coscienza: l’oblio generalizzato e autoassolutorio della società nazionale in genere, e la mancanza della benché minima autocritica dei partiti maggiori, che di conseguenza li rende tutti non credibili nei loro propositi per il futuro, destinati quindi a suonare fastidiosamente patetici. L’Italia non potrà avere alcun futuro finché non riuscirà a disporre di una narrazione del passato che la renda consapevole degli sbagli trascorsi, delle loro cause e dei loro responsabili. Così come dopo la catastrofe della guerra potemmo risollevarci solo dopo esserci sforzati di capire gli aspetti oscuri della nostra storia che si riassumevano nell’errore del fascismo, allo stesso modo oggi andremo avanti solo se faremo i conti con la vicenda grigia e piena di difetti della nostra democrazia.

 

Sanità. The first cut isn’t the deepest. @chicago_blog

Alberto Mingardi su Chicago Blog dà spunti interessanti sulla sanità, anche se non cita un fatto molto importante: l’erogatore privato sceglie l’ambito del suo intervento e non è necessariamente obbligato a “produrre” servizi poco o punto remunerativi (es. pronto soccorso, terapie intensive, ecc.) perché non tariffati! Inoltre, sarebbe bene ricordare l’enorme variazione nord-sud della qualità dei servizi sanitari pubblici e privati.

 La “spending review” è uno strumento di importanza cruciale, se pensiamo che anche la spesa pubblica non sfugga alla regola del conoscere per deliberare: è necessario capire dove e come effettivamente lo Stato spende, per potere tagliare con efficacia.

L’obiettivo di lungo periodo dovrebbe essere quello di una spesa più leggera e quindi più sostenibile, coerente con una riduzione del raggio d’azione del pubblico. L’obiettivo di breve del governo è mostrare risultati tangibili nei prossimi mesi. I due collidono.

Nel caso della sanità, la parte del leone nei tagli la fanno gli acquisti. Governo ed esponenti politici paiono convinti che spendendo di meno si possano garantire le stesse prestazioni. Da una parte, si fa leva sul potere di mercato del monopsonista pubblico: dal momento che sono il tuo unico compratore, fai i prezzi che ti dico io.

Dall’altra, l’idea curiosa è che beni simili di prezzi diversi siano in realtà identici. Pare che in sanità una Porsche e una 500 valgano solo in quanto l’una e l’altra sono automobili. Ci siamo spesso sentiti dire, per esempio quando chiedevamo l’ampliamento del circuito distributivo per i farmaci non rimborsati dallo Stato, che la salute delle persone non può essere lasciata in balia delle forze del mercato. Vietato “mercificare” la sanità. L’alternativa alla mercificazione, in tutta evidenza, è il socialismo: cioè il rifiuto dogmatico dell’idea che i prezzi dicano qualcosa. Secondo logica, invece, il prezzo trasferisce informazioni – anche sulla “qualità” di un certo prodotto. Abbassandolo artificiosamente, si obbligano i produttori a fare economie. Qualcuno potrà pensare di stare “espropriando gli espropriatori”: ma è improbabile che chi incassa di meno produca come se stesse incassando quanto prima.

L’ostilità al motivo del profitto segna puntualmente le “manovre” dei governi italiani in tema di sanità. I giornali scrivono che si pensa anche a tagliare del 2% le prestazioni erogate dalle strutture di diritto privato che operano all’interno dell’SSN. Queste strutture curano il 25% dei malati, costando il 15% della spesa ospedaliera.

Non è che tagliando del 2% ci sarà il 2% di malati in meno. Quelle stesse persone dovranno andare a farsi curare nei nosocomi pubblici. I quali costano di più al servizio sanitario nazionale. Questo è particolarmente evidente in Lombardia, dove fra erogatori di diritto privato ed erogatori di diritto pubblico c’è la concorrenza (relativamente) più aperta e trasparente. Laddove il privato regge economicamente in virtù delle prestazioni che svolge e gli vengono pagate, il pubblico ha costantemente bisogno di essere ripianato a pie’ di lista. Non serve Sherlock Holmes per capire chi dei due contribuisca al dissesto delle finanze regionali.

La sanità è un tema complesso, ma proprio per questo solo interventi lungimiranti ed ambiziosi possono avere impatto nel lungo periodo.

L’Olanda ha scelto di canalizzare la spesa attraverso una intercapedine fatta da assicurazioni private in concorrenza: le assicurazioni sono probabilmente pagatori più accorti (ed esigenti) delle amministrazioni dello Stato. La Germania ha visto una diminuzione degli ospedali pubblici ed un aumento importante di quelli privati, non per amor di mercato ma semplicemente perché questi ultimi assicurano maggiore efficienza gestionale e, quindi, minori costi.

Il vero costo è la rendita politica che si annida nella sanità, ma non è estirpabile immaginando che le migliori meningi della nazione vengano spremute a dovere per decretare quanto deve costare il servizio-mensa, a Milano o a Reggio Calabria. La stessa polemica contro i piccoli ospedali è stucchevole: chiama le leadership nazionali ad un impossibile sforzo di volontà, contro atteggiamenti ben radicati nelle loro constituencies, che nell’ospedale manifestamente inefficiente magari non ci vanno ma si beano al pensiero di averlo sotto casa.

L’unica via sensata è smetterla di essere presuntuosi. Smetterla ad esempio di pensare che possa essere Roma a “sapere” quale è il numero e la dimensione ottima degli ospedali in Italia. La rete va “razionalizzata”? Certo, ma non per arrivare a una pianificazione diversa, potenzialmente altrettanto errata dell’attuale.

Si lascino fallire, se non le Regioni, almeno gli ospedali i cui conti non tornano – grandi e piccoli. Si lascino fallire: non ne si decreti l’estinzione. In qualsiasi processo fallimentare, un compratore può farsi avanti: sia una libera cooperativa di cittadini, un privato, un privato sociale. Se alla porta non bussa nessuno, sarà chiaro che l’offerta era insostenibile.

Ridurre la spesa implica, come tutte le cose nella vita, un processo di apprendimento. Anche da parte degli elettori-pazienti. La scorciatoia del dettato degli illuminati ci porterà semplicemente a doverci porre di nuovo gli stessi problemi, tempo di un paio di vertici europei.