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Per salvare il SSN, i politici devono dire ciò che non possono dire! @Medici_Manager @wricciardi

Come in Gran Bretagna, i politici devono dire “l’indicibile” per salvare il SSN: dobbiamo ristrutturate i nostri servizi per malati acuti. In sostanza, bisogna chiudere ospedali!

To fix the NHS politicians must say the unsayable

We need to restructure our acute healthcare services, which will involve district general hospital closures

Up to 50pc of deaths at Mid-Staffs NHS trust on Care Pathway

By Philip Lee

For a government to aim for constant popularity in a world of 24-hour news is surely pointless, especially when it comes to the NHS. The religiosity surrounding our health system, graphically displayed in the Olympics opening ceremony, has long prevented honest discussion of its shortcomings. Our continual blind faith in a system designed in the shadow of war to serve a stoic nation is perplexing — and has cost lives.

The realities on the ground, along with the poor clinical outcomes when compared with other equivalent countries, can no longer be ignored. The NHS has been showing signs of terminal illness for some time. Yet hospitals that are inadequate continue to be maintained. Any politicians who think that the current system, including the financing model and physical structures, can be sustained in the longer term, under the weight of increasing clinical demands, are deluding themselves.

Indeed, by doing so, they risk further undermining the trust of an increasingly cynical public. Continuing to pay lip service to failed systems is just not acceptable. Neither is a short-termist and timid five-year plan. It is high time that politicians told the truth about the NHS. The system we have is not the envy of the Western world and outcomes are not as good as they should be. It cannot be right that criticism of the status quo is a political taboo. Professional politicians should cease ducking the issue just because it fails to deliver short-term electoral gain.

Lives are worth more than votes. The last Labour government attempted to prop up the NHS by increasing spending significantly. Such financial largesse required the support of Middle England. As measurement was popular with the centre Right, targets were introduced to “guarantee” better care.

The bitter irony for the people affected by the Mid Staffordshire scandal is that this target culture created the environment in which managers chased financial goals at the expense of humane care. Instead of looking for figures to fill election pledge cards, the last administration should have been concentrating on changing the NHS for the longer term. Sadly, it didn’t. A feel-good solution was delivered that left us all feeling worse.

But we have no choice. Those of us who want to protect the fundamental principle of access for all need to make the case. The financing of health care also needs reform. I believe that the responsibility for funding should be moving slowly from the state to the individual. Technological advances, ageing, obesity and an increased appetite for medical treatments all load costs on to the taxpayer. New approaches to these challenges often fit poorly within old systems.

I want people to be free to choose any lifestyle they wish, while understanding that their choices may lead to health care costs later in life. I want to be able to give more to the truly deserving because we have spent less on those able to provide for themselves. I also want the very best 21st-century health care to be delivered in safe and appropriate clinical environments.

If politicians like me do not persuade the public of the need for these changes, then the vulnerable in our society will be put at risk. In return for this candour, the British people must accept this new reality. It is an untenable position for the public to demand politicians to tell the truth, only then to vote them out because what they’ve said is unpopular. If you really want a better NHS, then you will have to find the courage to vote for it.

Dr Phillip Lee is Conservative MP for Bracknell and a practising GP

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Costi standard in sanità: i documento del Convegno N.I. San. @Medici_Manager

Ecco i documenti del II Workshop Nazionale sui Costi Standard tenutosi il 18 Ottobre 2012 aSan Giovanni Rotondo, a cura del N.I.SAN.

The Future of Health – World Economic Forum @Medici_Manager @IlonaKickbusch

The future of health is being shaped by many global transformations, of which technology and connectivity are the most salient. Hence, “digital technologies and personalized medicines” was an appropriate tag line for this Annual Meeting session.

As an emerging domain – at the intersection of heath and technology – this should be viewed in two contexts:

The first one, centred on personalized technologies, is transforming the way in which patients engage with healthcare in chronic disease management settings; people in general enhance wellness independence. These are important objectives given the likely emphasis on non-communicable disease prevention and incentive-based wellness in the foreseeable future. By linking big data in the cloud with mobile applications, new engagement mechanisms and social media connectivity, a number of health endpoints can now being pursued – from safety, adherence and compliance, to improved access and healthy behaviour change.

The second emerging domain is digital health (eHealth, mHealth, tHealth and cHealth), where its context-specific applications can help achieve broader health systems goals: data management and information for policy can be transformed; e-learning can be enabled; costs and errors can be mitigated through e-solutions in healthcare settings; and transparency and efficiency can be institutionalized in health governance.

Digital health can be the single most important lever to lift heath systems out of their existing systemic problems. By linking entitlements with health data repositories, it can additionally help in the attainment of wider social objectives and universal health coverage goals, which are fast gaining traction as a policy agenda; at the international level as an umbrella post-MDG health goal and at the domestic level as a deterrent against Arab Spring type of social unrest.

The promise within these approaches underscores the need for policies to harness their potential and creates imperatives for global and domestic normative action. Recognition that this promise can only be fulfilled by leveraging the strength of technological tools, which are outside of traditional healthcare, necessitates multisectoral action and effective engagement with the private sector.

An out-of-the box domestic policy appetite needs to be generated for the establishment of an enabling environment for innovation and research. Capacity needs to be built for translating evidence into policy and taking pilots to scale. Governments need to appreciate the “business case” for investment in this area and should create enabling regulations, incentives as well as the necessary infrastructure.

Appropriate investment and partnerships can help achieve double bottom line objectives and a win-win situation for all stakeholders within and beyond the health sector.

Focus on Health-Care Costs Causes More Spending @Medici_Manager @muirgray

By David Goldhill Jan 2, 2013

In 1983, the Ronald Reagan administration enacted one of the most significant cost reforms in Medicare’s history. The prospective payment system switched inpatient hospital reimbursement from open-ended fee-for-service to fixed fees paid per diagnosis.

In theory, this would give hospitals the incentive to treat patients as quickly and economically as possible.

The new rules did drive big changes. Since 1983, the total number of days spent by Medicare patients in hospitals has fallen 40 percent, even as the number of Medicare enrollees has risen 60 percent. The average inpatient stay is now just over five days, down from 10.

But even an improvement in efficiency of such magnitude failed to slow the cost train. As the number of hospital days declined, the daily charge to Medicare rose to $1,800, from $300.

The prospective payment system is only one obvious example of a long trend. Most major developments in health care — higher doctor productivity, diagnostic scans, new pharmaceuticals, minimally invasive surgery — could be described as increasing health care’s productivity. None of these achievements has lowered prices.

Cost Fallacy

Why not? Strange as it seems, cost is only mildly relevant to the price of care. In the world of health care, cost control is based on the fallacy that there is a fixed amount of care we need. Presumably, the more efficiently it’s performed, the cheaper it will be. This ignores how providers actually respond to changes in their business. By focusing relentlessly on the cost of care, we actually drive it up.

To understand why this is inescapable, ask yourself, What would you rather pay for the items you buy: whatever price a retailer charges or a small amount — say 5 percent — above the retailer’s cost? Take your time; it’s a trick question.

The cost-based pricing seems like the better deal. We imagine going into a store, learning that the merchant paid $10 for a sweater, and buying that sweater for only $10.50. But this assumes that, once you opt for cost-based pricing, the costs will stay the same. In reality, the cost-plus-5-percent system will change the merchant’s economic incentives — so that the next sweater the store buys will “cost” far more than $10.

Imagine the impact cost-plus would have on the world’s simplest business. Your daughter sets up a lemonade stand outside your house and charges a dollar a cup. (That number just seemed right to her.) She sells 50 cups to people passing by each day.

One day the mayor comes along. He’s running for re- election, and he wants to buy a cup of lemonade every week for all 1,000 residents of the town. He doesn’t want to pay $1,000 a week, though, so he suggests paying your daughter a “fair” profit of 50 percent. He knows each cup contains about 10 cents worth of lemons and sugar, so he figures he’ll be paying 15 cents a serving.

The moment your daughter agrees to this deal, however, she will try to increase her costs, because higher costs mean bigger profits. She is better off with more expensive lemons and sugar, larger cups (maybe even glasses), an assistant to run the stand and a new Lemonada 5000 mixer, which guarantees a perfect mix of sugar and lemon in every glass.

The mayor is no idiot. He sees what is happening, so he renegotiates his deal. From now on, he’ll pay her costs plus 5 cents a cup. Unfortunately, this also creates perverse incentives. Your daughter can make more money by reducing the size of each cup. Or she can cut back on customer service, hygiene or speed. Or she can cut side deals with her vendors: The lemon seller can raise his price — passed on to the mayor – – and share the proceeds with your daughter.

Manipulation’s Cost

Bizarrely, a cost-based pricing structure actually adds a new major cost: the effort it takes to track, manipulate and justify costs. In a $2.5 trillion industry such as health care, these activities are a big reason that administrative costs exceed $300 billion a year.

An Economist article on dialysis perfectly illustrates the inflationary impact of cost-plus pricing. Because U.S. clinics are paid on a cost-plus basis, they prefer expensive drugs to cheaper ones. In fact, many appear to order drugs in units that exceed what a standard dosage requires, because they can charge the government for the waste. The article noted that many clinics preferred an injected drug with a price of $4,100 a year over the identical drug in oral form, priced at only $450 a year. Not surprisingly, the manufacturer of the oral drug responded by increasing its price above that of the injected version to make it more competitive.

Our entire health-care system suffers from what I call the cost illusion — the idea that a service has a long-term fixed cost. But every cost is merely someone else’s price. And over time, costs themselves are also determined by prices.

What is the cost of orthopedic surgery? It is the sum of all the costs of the underlying components — the surgeon, anesthesiologist, nurses, hospital, device, tests and drugs. But how are these costs determined?

Let’s look at the orthopedic surgeon. We may believe there is some objective way to measure the cost of her time — a fair return on her years of education or training, say. In reality, the cost of the surgeon’s time depends on the value of orthopedic surgery to patients. If more patients need it, the surgeon’s time becomes more valuable. In a free market, there are two ways the cost of her time could decline: more orthopedic surgeons fighting for business or patients benefiting less from orthopedic surgery.

Protected Costs

In an administered market such as health care, on the other hand, our surrogates — insurers and Medicare — substitute their calculation of cost for the workings of supply and demand. This has the strange effect of preventing costs from ever falling. Let’s say Medicare sets the reimbursement rate for a hip replacement at $15,000. Now say a new drug is invented that makes hip replacements less useful. In a free market, the price would decline. But in an administered system, these prices are viewed as costs, and once set, there is no mechanism to lower them. A hip replacement still takes the same amount of time from surgeons of the same degree of expertise, so the cost must still be $15,000.

In health care, our system is designed to shield patients from even knowing the prices. Unfortunately, a world without prices is also one that can’t achieve the purpose of prices: the allocation of resources to match what consumers want.

Five weeks after my father died from a hospital-borne infection in the intensive-care unit of aNew York City hospital, my mother received a bill for his treatment — $635,695.75! The bill was broken down into 17 items. Had I booked Dad a room at the most expensive hotel in town for the five weeks of his illness, filled the room with a million dollars’ worth of hospital equipment leased for $15,000 a month, given him round-the-clock nursing care, and paid a physician to spend an hour a day with him (roughly 50 minutes more than at the hospital), it would total roughly $150,000.

That leaves $500,000 left over for, say, drugs (billed at $145,431), oxygen ($41,695) and blood ($30,248).

This comparison with actual prices is absurd, of course, because it assumes that the prices on my father’s bill were real prices. No one was actually supposed to pay that bill. The prices didn’t even bear a relationship to the exchange of funds for Dad’s treatment. The hospital billed my mother for her share ($992), which she wisely didn’t pay and the hospital wisely didn’t try to collect. Medicare paid the hospital according to its concept of the hospital’s cost. Of course, there’s no question what the competitive price would be for the service of killing my father: zero.

Prescription Costs

A stunted price system also distorts investment in new treatments. U.S. pharmaceutical companies spent roughly $67 billion in 2010 on research to develop new drugs. But many of these new drugs target conditions for which perfectly good drugs already exist. It is the lack of consumer prices that explains their me-too approach.

Once a new drug is approved, it enters the marketplace at a high reimbursement rate, compensating the manufacturer for its expensive research. So what’s the punishment for entering a crowded market? Very little. Furthermore, even with a promising new entrant, the prices of the existing drugs don’t decline; they have already been set to compensate for their “costs.” In any normal market, a new entrant would bear not only the risk of being rejected but also the risk of a price war.

Administered pricing also explains why our health-care industry has spent far too little on information technology. Your dry cleaner computerized his inventory system because losing a shirt may mean losing a payment or even a customer. But a doctor who invests in state-of-the-art patient data management can’t charge higher prices; insurers won’t pay. Nor is there a market mechanism to force hospitals that use paper records to accept lower prices — they don’t benefit from being more efficient. So the investment is never made.

If we, the consumers, saw and paid prices, we would be looking at a very different industry. My guess is that many of us would pay only for doctors who spend more time talking to us, providers who invest in computerized records, genuinely better treatments rather than me-too drugs for chronic conditions, and hospitals that kill fewer patients.

(David Goldhill is the president and chief executive officer of the cable TV network GSN. This is the first in a series of three excerpts from his new book, “Catastrophic Care: How American Health Care Killed My Father — and How We Can Fix It,” to be published Jan. 8 by Alfred A. Knopf. The opinions expressed are his own. Read Part 2 and Part 3.)

To contact the writer of this article: David Goldhill at

To contact the editor responsible for this article: Mary Duenwald

La salute va curata meglio, dice N.Dirindin @Medici_Manager

Quella che il Governo ha chiamato “manutenzione straordinaria” al Ssn non è stata in grado di incidere, almeno nel breve periodo, sulle incertezze e sulle difficoltà che assillano operatori e assistiti. Apprezzabile l’attenzione a fenomeni come la ludopatia, peraltro non seguita da provvedimenti adeguati.

 Quindici mesi di governo sono troppo pochi per incidere in modo significativo in un settore complesso e delicato come la sanità, soprattutto se il Governo è tecnico e ha poca dimestichezza con i partiti e le lobby parlamentari, la burocrazia statale e le realtà regionali. Anche la crisi economica e gli squilibri della finanza pubblica sono troppo intensi per lasciare spazio a interventi diversi da quelli strettamente necessari per affrontare le emergenze. Pur tenendo conto delle difficili condizioni in cui ha lavorato il Governo, la “manutenzione straordinaria” del Servizio sanitario nazionale messa in atto dal Governo appare deludente.
Il principale impegno è stato “contribuire al contenimento e al risanamento della spesa pubblica” attraverso “la riduzione del finanziamento” pubblico della sanità, “preservando il funzionamento del sistema sanitario, che ha mantenuto invariati i servizi”. Un’affermazione importante, composta di due parti: una reale (la riduzione del finanziamento) e una ipotetica (l’invarianza dei servizi). La riduzione del finanziamento (legge 135/12 e legge di stabilità), che si è aggiunta a quella più consistente disposta dal Governo Berlusconi, è stata reale e tale da rendere praticamente costanti le disponibilità annue per l’intero quinquennio 2010-2014: 112 miliardi di euro all’anno. Una sfida comprensibile in un momento di crisi, ma certamente molto impegnativa, anche perché le regioni non sono più in grado di integrare con risorse proprie i minori finanziamenti statali. L’invarianza dei servizi è per contro una ipotesi di scuola, un auspicio che il Governo si è limitato ad assumere a priori. Vero è che alcuni interventi mirano a ridurre le inefficienze e a contenere le inappropriatezze, ma assumere che la riduzione del finanziamento colpisca solo sprechi e inefficienze, in tutte le regioni e in tutte le aree di intervento, pare ingenuo. E comunque il Governo non può limitarsi a prescrivere “l’invarianza dei servizi”, scaricando sulle regioni la responsabilità di attuare provvedimenti che spesso richiederebbero più gradualità, più flessibilità e più selettività. Con questo non si vuole difendere l’operato delle Regioni, in alcuni casi gravemente responsabili dell’inadeguatezza del proprio sistema sanitario (soprattutto quelle sottoposte a Piano di rientro), ma si vuole sottolineare la necessità di un livello centrale più attento alla fattibilità temporale dei provvedimenti: risparmi di spesa difficili da realizzare nel breve periodo inducono le regioni (anche le più virtuose) a ridurre l’assistenza, in termini quali-quantitativi, e a far gravare i tagli sui cittadini. E di questo il Governo non può non preoccuparsi, a meno che non ritenga comunque accettabile una minore tutela e un aumento delle diseguaglianze nell’accesso ai servizi. Più volte abbiamo sostenuto che i margini di intervento sono ancora consistenti (ad esempio, nel settore della diagnostica, dove si registra un eccesso di tecnologie – spesso male utilizzate – e un ricorso improprio alle prestazioni), ma molti temi sono stati trascurati.
Altri provvedimenti paiono deboli. La riorganizzazione della rete ospedaliera (per molti aspetti sacrosanta) è stata adottata prima della riorganizzazione delle cure primarie (altrettanto sacrosanta, ma di fatto solo annunciata e anch’essa scaricata sulle regioni), mentre dovrebbe essere successiva; e così in molte regioni i cittadini si vedono ridurre l’assistenza ospedaliera prima che sia riqualificato il territorio. Gli interventi sulla sanità elettronica (fascicolo sanitario elettronico, ricetta elettronica, ecc.) costituiscono un piccolo passo in avanti all’interno di un percorso iniziato molti anni fa e che avrebbe richiesto accelerazioni ben più consistenti, anche perché di grande rilevanza per l’innovazione e la “crescita intelligente”; e anche qui il Governo ha chiesto alle regioni di intervenire a costo zero. Significativa al contrario l’attenzione riservata ad alcuni aspetti importanti per la salute delle persone: il consumo di alcol fra i minorenni, la dipendenza da gioco d’azzardo, il cibo spazzatura, provvedimenti che purtroppo non sempre sono riusciti a superare gli ostacoli frapposti da chi ha interessi antitetici alla salute della collettività.
In sintesi, una manutenzione straordinaria non in grado di incidere, almeno nel breve periodo, sulle incertezze e sulle difficoltà che assillano quotidianamente gli operatori e gli assistiti.

Autovalutazione del Governo Salute

Bio dell’autore

Nerina Dirindin: E’ docente di Economia Pubblica e di Scienza delle Finanze presso l’Università di Torino. E’ Presidente del Coripe Piemonte dove coordina il Master in Economia e Politica Sanitaria. Ha ricoperto incarichi istituzionali: è stata Direttore Generale del Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità (1999-2000) e Assessore della Sanità e dell’Assistenza Sociale della Sardegna (2004-2009).

Recommended Reading: Reflecting on the Choosing Wisely Journal Articles of 2012 @Medici_Manager @ABIMFoundation

Written by Amy Cunningham on December 21, 2012

Since nine medical specialty societies announced their lists of “Five Things Physicians and Patients Should Question” in April, 55 published journal articles have referenced the Choosing Wisely® campaign. For the final Recommended Reading post of 2012, we’ve culled a selection of those articles, and will share more in the new year.

In order of publication date:

  • In From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance, Howard Brody argued for a stepwise strategy to eliminate unnecessary care given the limitations of comparative-effectiveness research, saying, “it is better first to eliminate interventions for which we have the most solid and indisputable evidence of a lack of benefit.”
  • In Application of “Less Is More” to Low Back Pain, the authors found strong evidence supporting the American Academy of Family Physicians’ recommendation as part of theChoosing Wisely campaign, “Don’t do imaging for low back pain within the first 6 weeks unless red flags are present.” The article was accompanied by a commentary by ABIM Foundation Executive Vice President and Chief Operating Officer Daniel Wolfson.
  • In the New England Journal of Medicine article, A Systemic Approach to Containing Health Care Spending, Ezekiel Emanuel, MD, PhD and co-authors outlined a number of recommendations for bending the health care cost curve, including the development of credible practice guidelines.
  • British Medical Journal piece on unnecessary care said that a “newly launched movement lead by prominent doctors is challenging the basic assumption in U.S. healthcare that more is better” and cited Choosing Wisely as part of the movement
  • Authors of a JAMA commentary mentioned the Choosing Wisely campaign as one of several recent initiatives addressing the physician’s role in health care expenditures. They then call for a new model of medical education that celebrates restraint in ordering health care tests and procedures.
  • An Annals of Internal Medicine piece discussed the potential impact of Choosing Wisely recommendations for radiology and argues, “Current campaigns that draw attention to overuse of imaging studies coupled with greater physician knowledge and use of the criteria for appropriate imaging can help to ensure a further reduction in unnecessary testing—a result that would benefit both patients and our health care system.”
  • In Choosing Wisely: Low-Value Services, Utilization, and Patient Cost Sharing, researchers from the University of Pennsylvania reflected on the Choosing Wisely campaign and asked, “But if it is difficult in many situations for patients to choose wisely, and if there are significant challenges in getting physicians to choose wisely, then who should be doing the choosing?”

We look forward to continuing the conversations on professionalism and Choosing Wisely in 2013, and wish our readers a happy and healthy new year.

Private healthcare: the lessons from Sweden @Medici_Manager

On Kungsholmen, one of the islands on which the Swedish capital Stockholm is built, stands what some consider to be the future of National Health Service under David Cameron: St Göran, a six-storey redbrick hospital that makes profits from the state by treating patients.

Emblazoned with the name of its corporate manager, Capio – rather than the Swedish state, which constructed it – the hospital has for a decade been the mascot of pro-market Scandinavian policies that are widely admired by the coalition in Westminster.

Despite its reputation as a leftwing utopia, Sweden is now a laboratory for rightwing radicalism. Over the past 15 years a coalition of liberals and conservatives has brought in for-profit free schools in education, has sliced welfare to pay off the deficit and has privatised large parts of the health service.

Their success is envied by the centre right in Britain. Despite predictions of doom, Sweden’s economy continues to grow and its pro-business coalition has remained in power since 2006. The last election was the first time since the war that a centre-right government had been re-elected after serving a full term.

As the state has been shrunk, the private sector has moved in. Göran Dahlgren, a former head civil servant at the Swedish department of health and a visiting professor at the University of Liverpool, says that “almost all welfare services are now owned by private equity firms”.

Thanks in part to the outsourcing of the state, Sweden’s private equity industry has grown into the largest in Europe relative to the size of its economy, with deals worth almost £3bn agreed last year. The key to this takeover was allowing private firms to enter the healthcare market, introducing competition into what had been one of the world’s most “socialised” medical systems.

Business-backed medical chains have sprung up: patients can see a GP in a centre owned by Capio, be sent to a physician in the community employed by Capio, and if their medical condition is serious enough end up being treated by a consultant in a hospital bed in St Göran, run by Capio. For every visit Capio, owned by venture capitalists based in London and Stockholm, is paid with Swedish taxpayers’ cash.

The company’s Swedish operation now has 4,500 employees, with a turnover of about £500m. Westminster wonks have monitored Capio’s success closely ever since St Göran was allowed to be taken over in 2000. There are now six private hospitals funded by the taxpayer in Sweden, about 8% of the total.

In Britain the coalition has mimicked this approach. Circle, backed by private equity firms, runs Hinchingbrooke hospital in Cambridge. Serco, a FTSE 100 company, is eyeing the George Eliot hospital in Nuneaton, and two hospitals may be privatised in south London as a result of bankruptcy.

Dahlgren says: “The difference between Sweden and England is thatprivatisation of a hospital was only considered when you had big financial problems. St Göran was considered one of the best when it was sold.”

Capio’s executives dispute that they have simply “made the best better”. They say they focus on improving standards, arguing that only by attracting more patients and managing costs can they make money from healthcare.

During an hour-long presentation to the Guardian, St Göran’s chief executive, Britta Wallgren, says the 310-bed hospital, serving 430,000 people, outperforms state-owned rivals inside and outside the country.

She says emergency patients see a doctor within half an hour, compared with A&E waits of up to four hours in the NHS. “We took an A&E department that dealt with 35,000 patients a year and now treats 75,000,” Wallgren says. “As admissions grow and we have an increasingly elderly population so must our performance improve.”

Capio stresses that St Göran has low levels of hospital-acquired infections, and patient surveys record high levels of public satisfaction. It has also produced year-on-year productivity gains – something the state cannot match. Thomas Berglund, Capio’s president, says the “profit motive works in healthcare” and companies run on “capitalism, not altruism”.

He adds: “We have just won the right to run the hospital again and will have to reduce costs by 120m Swedish krona [£11.2m] over 10 years. That’s our profit gone unless we keep reducing costs here.”

At the busy entrance to the hospital, Swedish patients appear resigned to the end of state ownership in health, once a cornerstone of the country’s generous welfare system.

“I am one of those Swedes who do not agree that private hospitals should exist,” says Christina Rigert, 62, who used to work as an administrator in the hospital but resigned “on principle” when it was privatised a decade ago.

Now back as a patient after gastric band surgery, she says: “The experience was very good. I had no complaints. There’s less waiting than other hospitals. I still do not think there should be private hospitals in Sweden but it’s happening.”

Since 2010 private companies have had the right to set up large GP-style services anywhere in the country – and to be paid for it out of taxpayers’ money. Corporates have set up 200 healthcare centres in two years, although critics point out that the majority have been in wealthier urban areas.

Dahlgren says that inequalities are growing, adding that the law is “fundamentally antidemocratic”. Sweden, he explains, has a long history of local governments deciding where GPs should be sited to ensure poor or rural areas do not lose out.

“The local councils can now neither determine the number of for-profit providers to be financed by taxes nor where these tax-financed services are to be located,” he says. “This is determined by the private providers on the basis of profitability rather than the health need for these tax-financed services. It is remarkably antidemocratic.”

There are distinct differences between Sweden and Britain. Swedish political culture is much more consensual than in Britain, and strongly centred on people choosing where to get healthcare.

Leftwing governments in Sweden, who ran the country for 65 of the last 80 years, promoted patient choice between state-owned hospitals. The real shock was when centre-right governments argued in the 1990s that for patient choice to work, competition and privatisation in healthcare were needed.

The Social Democrats, the main Swedish opposition party, have given up the idea of renationalising the health service and instead argue that profits should be capped and quality of care more tightly regulated. With hardline opposition to private healthcare limited to the far-left parties, Swedes are likely to see more changes.

In Stockholm, more than 500 beds are being removed from the country’s best known health centre, the Karolinska University hospital, and the services are being moved into the community to be run by private companies, a policy that in England would almost certainly lead to demonstrations.

Pro-marketeers argue that companies can improve patient experience at a reduced cost, and expand provision at a time when the state cannot afford to do so. This view was challenged last year when a business-backed research institute, the Centre for Business and Policy Studies, looked at the privatisation of public services in Sweden and concluded that the policy had made no difference to the services’ productivity. The academic author of the report, who stood by the findings, resigned after a public row.

There have also been scandals involving claims of shocking treatment of some patients. Last year Stockholm county council, which controls healthcare for a fifth of the Swedish population, withdrew contracts from a private company after staff in a hospital were allegedly told to weigh elderly patients’ incontinence pants to see if they were full or could be used for longer.

Stig Nyman, a Christian Democrat member of the council instrumental in ushering in a pro-market health policy for 20 years, says he still believes private business is necessary.

Over coffee and biscuits in his modern office amid the 19th-century neoclassical columns of the council building, Nyman dismisses the allegations of mistreatment. “We have hundreds of contracts with private firms. In this case journalists found five or six mistakes. It’s not a big deal.

“In healthcare, companies drive up standards. We pay 5,000 Swedish krona [£465] a patient on average. We force people to compete on the quality of service and treatment.”

Perhaps most damaging for private investors drawn by the potential profits to be made from the state has been the probing of their affairs by tax inspectors. The industry has been under scrutiny since 2007, when a spate of high-profile deals, including the buyout of Capio, led to investigations into financiers.

The charge is that private equity firms siphon profits out of the state’s coffers while avoiding their fair share of taxes. Berglund, of Capio, says: “It is always thrown about that we are not paying taxes but it is not true.”

Swedish tax authorities are, however, taking some companies to court because pay in private equity groups is often linked to the profits made on deals and has been incorrectly taxed for years, it is said, at rates lower than that required for income in Sweden.

Earlier this month one of Capio’s owners, a private equity firm called Nordic Capital, lost a court case against the Swedish tax agency, leavingit with a bill of 672m Swedish krona [£63m]. The authorities, it is reported, will also slap a tax bill collectively of 2.6bn krona on another 34 individuals.

“There has been a strong reaction in Sweden. These people have been paying themselves enormous sums of money,” says Dahlgren. “It should be a worry for every health system where you have competition and private firms arriving.”

Reducing Waste in Health Care @Medici_Manager @nedwards_1

A third or more of what the US spends annually may be wasteful. How much could be pared back–and how–is a key question.

What’s the issue?
Health care spending in the United States is widely deemed to be growing at an unsustainable rate, and policy makers increasingly seek ways to slow that growth or reduce spending overall. A key target is eliminating waste–spending that could be eliminated without harming consumers or reducing the quality of care that people receive and that, according to some estimates, may constitute one-third to nearly one-half of all US health spending.Waste can include spending on services that lack evidence of producing better health outcomes compared to less-expensive alternatives; inefficiencies in the provision of health care goods and services; and costs incurred while treating avoidable medical injuries, such as preventable infections in hospitals. It can also include fraud and abuse, which was the topic of a Health Policy Brief published on July 31, 2012.

This policy brief focuses on types of waste in health care other than fraud and abuse, on ideas for eliminating it, and on the considerable hurdles that must be overcome to do so.

What’s the background?
Many studies have examined the characteristics and amounts of wasteful or ineffective US health care spending in public programs, such as Medicare and Medicaid, and in care paid for by private insurance as well as out-of-pocket by consumers. By most accounts, the amount of waste is enormous.THE COST OF WASTE: By comparing health care spending by country, the McKinsey Global Institute found that, after controlling for its relative wealth, the United States spent nearly $650 billion more than did other developed countries in 2006, and that this difference was not due to the US population being sicker. This spending was fueled by factors such as growth in provider capacity for outpatient services, technological innovation, and growth in demand in response to greater availability of those services. Another $91 billion in wasteful costs or 14 percent of the total was due to inefficient and redundant health administration practices.

By looking at regional variations in Medicare spending, researchers at the Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice have estimated that 30 percent of all Medicare clinical care spending could be avoided without worsening health outcomes. This amount represents about $700 billion in savings when extrapolated to total US health care spending, according to the Congressional Budget Office.

More recently, an April 2012 study by former Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) administrator Donald M. Berwick and RAND Corporation analyst Andrew D. Hackbarth estimated that five categories of waste consumed $476 billion to $992 billion, or 18 percent to 37 percent of the approximately $2.6 trillion annual total of all health spending in 2011. Spending in the Medicare and Medicaid programs, including state and federal costs, contributed about one-third of this wasteful spending, or $166 billion to $304 billion (Exhibit 1). Similarly, a panel of the Institute of Medicine (IOM) estimated in a September 2012 report that $690 billion was wasted in US health care annually, not including fraud.

Exhibit 1
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CATEGORIES OF WASTE: Researchers have identified a number of categories of waste in health care, including the following:

  • Failures of care delivery. This category includes poor execution or lack of widespread adoption of best practices, such as effective preventive care practices or patient safety best practices. Delivery failures can result in patient injuries, worse clinical outcomes, and higher costs.A study led by University of Utah researcher David C. Classen and published in the April 2011 issue of Health Affairs found that adverse events occurred in one-third of hospital admissions. This proportion is in line with findings from a 2010 study by the Department of Health and Human Services’ Office of Inspector General (OIG), which found that Medicare patients experienced injuries because of their care in 27 percent of hospital admissions.

    These injuries ranged from “temporary harm events,” such as prolonged vomiting and hypoglycemia, to more serious “adverse events,” such as kidney failure because of medication error. Projected nationally, these types of injuries–44 percent of which were found to be clearly or likely preventable–led to an estimated $4.4 billion in additional spending by Medicare in 2009, the OIG found. Berwick and Hackbarth estimate that failures of care delivery accounted for $102 billion to $154 billion in wasteful spending in 2011.

  • Failures of care coordination. These problems occur when patients experience care that is fragmented and disjointed–for example, when the care of patients transitioning from one care setting to another is poorly managed. These problems can include unnecessary hospital readmissions, avoidable complications, and declines in functional status, especially for the chronically ill.Nearly one-fifth of fee-for-service Medicare beneficiaries discharged from the hospital are readmitted with 30 days; three-quarters of these readmissions–costing an estimated $12 billion annually–are in categories of diagnoses that are potentially avoidable. Failures of care coordination can increase costs by $25 billion to $45 billion annually. (See the Health Policy Brief published on September 13, 2012, for more information on improving care transitions.)
  • Overtreatment. This category includes care that is rooted in outmoded habits, that is driven by providers’ preferences rather than those of informed patients, that ignores scientific findings, or that is motivated by something other than provision of optimal care for a patient. Overall, the category of overtreatment added between $158 billion and $226 billion in wasteful spending in 2011, according to Berwick and Hackbarth.An example of overtreatment is defensive medicine, in which health care providers order unnecessary tests or diagnostic procedures to guard against liability in malpractice lawsuits. A September 2010 Health Affairsstudy led by Harvard University researcher Michelle M. Mello estimated that in 2008, $55.6 billion or 2.4 percent of total US health care spending was attributed to medical liability system costs, including those for defensive medicine.

    Overtreatment can also result from overdiagnosis, which results from efforts to identify and treat disease in its earliest stages when the disease might never actually progress and when a strategy such as watchful waiting may have been preferred. For example, in July 2012 the US Preventive Services Task Force recommended against prostate-specific antigen-based screening for prostate cancer because of “substantial overdiagnosis” of tumors, many of which are benign. Excessive treatment of these tumors, including surgery, leads to unnecessary harms, the task force said.

    Overtreatment also includes intensive care at the end of a person’s life when alternative care would have been preferred by the patient and family, or excessive use of antibiotics.

    Another form of overtreatment is the use of higher-priced services that have negligible or no health benefits over less-expensive alternatives. When two approaches offer identical benefits but have very different costs, the case for steering patients and providers to the less costly alternative may be clear–for example, using generics instead of brand-name drugs.

    There is also provision of many services that may once have been considered good health care but that now have been discredited as lacking in evidence of benefit. Under the umbrella of the American Board of Internal Medicine Foundation’s “Choosing Wisely” initiative, nine different medical specialty groups and Consumer Reports have identified a series of regularly used tests or procedures whose use should be examined more closely. In 2013, 21 additional medical specialty groups will release similar lists in their respective fields.

    The National Priorities Partnership program at the National Quality Forum, a nonprofit organization that works with providers, consumer groups, and governments to establish and build consensus for specific health care quality and efficiency measures, has produced a list of specific clinical procedures, tests, medications, and other services that may not benefit patients. The next step is for physicians and payers to change their practices accordingly.

    After requesting public input, CMS on November 27, 2012, posted on its website a list of procedures or services that may be overused, misused, or provide only minimal health care benefits. They include lap-band surgery for obesity, endoscopy for gastroesophageal reflux disease, and lung volume reduction surgery. CMS said that these services may be evaluated to determine whether they should continue to be reimbursed under Medicare.

  • Administrative complexity. This category of waste consists of excess spending that occurs because private health insurance companies, the government, or accreditation agencies create inefficient or flawed rules and overly bureaucratic procedures. For example, a lack of standardized forms and procedures can result in needlessly complex and time-consuming billing work for physicians and their staff.In an August 2011 Health Affairs article, University of Toronto researcher Dante Morra and coauthors compared administrative costs incurred by small physician practices in the United States, which interact with numerous insurance plans, to small physician practices in Canada, which interact with a single payer agency. US physicians, on average, incurred nearly four times more administrative costs than did their Canadian counterparts. If US physicians’ administrative costs were similar to those of Canadian physicians, the result would be $27.6 billion in savings annually. Overall, administrative complexity added $107 billion to $389 billion in wasteful spending in 2011.
  • Pricing failures. This type of waste occurs when the price of a service exceeds that found in a properly functioning market, which would be equal to the actual cost of production plus a reasonable profit. For example, Berwick and Hackbarth note that magnetic resonance imaging and computed tomography scans are several times more expensive in the United States than they are in other countries, attributing this to an absence of transparency and lack of competitive markets. In total, they estimate that these kinds of pricing failures added $84 billion to $178 billion in wasteful spending in 2011.
  • Fraud and abuse. In addition to fake medical bills and scams, this category includes the cost of additional inspections and regulations to catch wrongdoing. Berwick and Hackbarth estimate that fraud and abuse added $82 billion to $272 billion to US health care spending in 2011.
What are the issues?
Although there is general agreement about the types and level of waste in the US health care system, there are significant challenges involved in reducing it. Much waste is driven by the way US health care is organized, delivered, and paid for and, in particular, by the economic incentives in the system that favor volume over value. An additional problem is that attacking “waste” usually means targeting someone’s income.In its September 2012 report, the IOM offered 10 broad recommendations for creating a very different health care system in which research, new incentives, partnerships between providers and patients, and a culture that supports continuous learning and development could lead to real-time improvements in the efficiency and effectiveness of US health care.

Although the IOM committee that prepared the report did not estimate cost savings, it predicted that implementing these measures would improve care and reduce expenses. The panel’s recommendations included the following:

  • Improve providers’ capacity to collect and use digital data to advance science and improve care.
  • Involve patients and their families or caregivers in care decisions. Increasing comparative effectiveness research may help physicians, patients, and their families make more informed decisions. (See the Health Policy Brief published on October 8, 2010, for more information on comparative effectiveness research.)
  • Use clinical practice guidelines and provider decision support tools to a greater extent.
  • Promote partnerships and coordination between providers and the community to improve care transitions.
  • Realign financial incentives to promote continuous learning and the delivery of high-quality, low-cost care. Numerous efforts are underway among public and private payers to move from the traditional fee-for-service mechanism, which pays based on the volume of services performed, and toward those that pay based on value and outcomes. (For more information, see theHealth Policy Brief published October 11, 2012, on pay-for-performance, and the Health Policy Brief published January 31, 2012, on accountable care organizations.
  • Improve transparency in provider performance, including quality, price, cost, and outcomes information. In a May 2003 Health Affairs article, Gerard F. Anderson from Johns Hopkins University, Uwe E. Reinhardt from Princeton University, and coauthors compared US health care spending with those of other member nations of the Organization for Economic Cooperation and Development. They found that the United States spent more on health care than any other country and that the difference was caused mostly by higher prices.

One way to improve transparency and reduce prices is through “reference pricing,” in which an employer or insurer makes a defined contribution toward covering the cost of a particular service and the patient pays the remainder. The objective is to encourage patients to choose providers with both quality and costs in mind. In a September 2012 Health Affairs article, University of California, Berkeley, researchers James C. Robinson and Kimberly MacPherson reviewed how this approach is being tested.

Many of the measures described above are in process, although they are playing out at different rates in different regions and systems around the country. There are widespread concerns about how replicable and scalable some new payment models are, and how soon they will make a major difference in the way care is provided and in what amount. There are also cross-cutting trends, including consolidation of hospital systems and their employment of physicians, which could lead to the provision of more unnecessary services, not fewer.

For example, in a May 2012 Health Affairs article, Robert A. Berenson, an institute fellow at the Urban Institute, and coauthors found that dominant hospital systems and large physician groups can often exert considerable market power to obtain steep payment rates from insurers.

FEAR OF RATIONING: In theory, a focus on eliminating waste in health care could skirt the issue of rationing because wasteful activities, by definition, carry no benefit to consumers. However, there may be a fine line between health care that is of no benefit and situations where the benefits are relatively small, especially in comparison to the cost.

A common example involves continued chemotherapy treatments for patients having certain advanced cancers. These treatments can cost tens of thousands of dollars but extend a patient’s life by only a few weeks. However, restricting the use of such treatments or services can lead to accusations of “rationing.”

To address many Americans’ fear that the Affordable Care Act would lead to rationing, the law specifically forbids the federal government from making decisions on “coverage, reimbursement, or incentive programs” under Medicare that take cost-effectiveness into account, and “in a manner that treats extending the life of an elderly, disabled, or terminally ill individual as of lower value than extending the life of an individual who is younger, nondisabled, or not terminally ill.” The law is silent on any of these activities going on outside of Medicare.

What’s Next?
Efforts to extract waste from the health care system will in all likelihood continue along a range of federal government initiatives, including information technology adoption, pay-for-performance, payment and delivery reforms, comparative effectiveness research, and competitive bidding. Similar programs are also being initiated by state Medicaid agencies and by private payers. In the view of many experts, even more vigorous efforts to pursue the reduction of waste in health care are clearly warranted.
Anderson, Gerard F., Uwe E. Reinhardt, Peter S. Hussey, and Varduhi Petrosyan, “It’s the Prices, Stupid: Why the United States Is So Different from Other Countries,” Health Affairs 22, no. 3 (2003): 89-105.Bentley, Tanya G.K., Rachel M. Effros, Kartika Palar, and Emmett B. Keeler, “Waste in the US Health Care System: A Conceptual Framework,” Milbank Quarterly 86, no. 4 (2008): 629-59.

Berenson, Robert A., Paul B. Ginsburg, Jon B. Christianson, and Tracy Yee, “The Growing Power of Some Providers to Win Steep Payment Increases from Insurers Suggests Policy Remedies May Be Needed,” Health Affairs 31, no. 5 (2012): 973-81.

Berwick, Donald M., and Andrew D. Hackbarth, “Eliminating Waste in US Health Care,” JAMA 307, no. 14 (April 11, 2012): 1513-6.

Classen, David C., Roger Resar, Frances Griffin, Frank Federico, Terri Frankel, Nancy Kimmel, et al., “‘Global Trigger Tool’ Shows That Adverse Events in Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured,”Health Affairs 30, no. 4 (2011): 581-9.

Elmendorf, Douglas W., “Options for Controlling the Costs and Increasing the Efficiency of Health Care,” Statement before the Subcommittee on Health, Committee on Energy and Commerce, US House of Representatives, March 10, 2009.

Farrell, Diana, Eric Jensen, Bob Kocher, Nick Lovegrove, Fareed Melhem, Lenny Mendonca, et al., “Accounting for the Cost of US Health Care: A New Look at Why Americans Spend More,” McKinsey Global Institute, December 2008.

Hoffman, Ari, and Steven D. Pearson, “‘Marginal Medicine’: Targeting Comparative Effectiveness Research to Reduce Waste,” Health Affairs 28, no. 4 (2009): w710-18. DOI: 10.1377/hlthaff.28.4.w710.

Institute of Medicine, “Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America,” September 6, 2012.

Kelley, Robert, “Where Can $700 Billion in Waste Be Cut Annually from the US Healthcare System?” Thomson Reuters, October 2009.

Levinson, Daniel R., “Adverse Events in Hospitals: National Incidence among Medicare Beneficiaries,” Department of Health and Human Services Office of Inspector General, November 2010.

Morra, Dante, Sean Nicholson, Wendy Levinson, David N. Gans, Terry Hammons, and Lawrence P. Casalino, “US Physician Practices Versus Canadians: Spending Nearly Four Times as Much Money Interacting with Payers,” Health Affairs 30, no. 8 (2011): 1443-50.

About Health Policy Briefs
About Health Policy BriefsWritten by
Nicole Cafarella Lallemand
Research Associate
Urban Institute

Editorial review by
Andrew D. Hackbarth
Assistant Policy Analyst
RAND Corporation

Brent C. James
Executive Director
Institute for Health Care Delivery Research
Intermountain Healthcare

Bob Kelley
Senior Vice President
Truven Health Analytics

Ted Agres
Senior Editor for Special Content
Health Affairs

Susan Dentzer
Health Affairs

Health Policy Briefs are produced under a partnership of Health Affairs and the Robert Wood Johnson Foundation.

Cite as:
“Health Policy Brief: Reducing Waste in Health Care,” Health Affairs, December 13, 2012.

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I costi della Sanità pubblica in Italia. Ovvero, ce la possiamo ancora permettere? @Medici_Manager @GIMBE

Interessanti spunti di riflessione! Possiamo trasformare questi spunti in domande da fare ai candidati alle prossime elezioni?

Interesting US report on healthcare payment reform from UnitedHealth Group @Medici_Manager @helenbevan


A “Real World” Strategy For Health Care Payment Reform

Qualche spunto interessante anche per il SSN italiano?


Letture consigliate per l’health technology assessment @Medici_Manager @SIHTA_Italia

Letture consigliate:

Goodmann Cl.: HTA 101 Introduction to health technology assessment, National Library of Medicine, 2004,

Topfer L.A e Auston I. (Eds.): Etext on Health Technology Assessment (HTA) Information Resources, National Library of Medicine, 2006,

Francesconi A.: Innovazione organizzativa e tecnologica in sanità: il ruolo dell’health technology assessment, Franco Angeli/Sanità, 2007

Cicchetti A. (Ed.): Introduzione all’health technology assessment, Il Pensiero Scientifico Editore, 2008

Health Equality Europe: Comprendere l’health technology assessment, Italian Journal of Public Health, 2009

Favaretti C., Cicchetti A., Guarrera G., Marchetti M. e Ricciardi W.: Health technology assessment in Italy, Intl. J. of Technology assessment in Health Care, 2009, 25: Supplement 1, 127-133,

Ricciardi W. e La Torre G.: Health technology assessment: principi, dimensione e strumenti, SEEd, 2010

De Rosa M. e Scroccaro G. (Eds): L’applicazione delle tecniche di HTA alla valutazione di farmaci e dispositivi medici, Infosan, 2010

Cicchetti A. e Marchetti M. (Eds.) Manuale di health technology assessment, Il Pensiero Scientifico Editore, 2010

Drummond M.F., Sculpher M.J., Torrance G.W., O’Bien B.J., Stoddart G.L.: Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore, 2011, (Edizione italiana a cura di Mennini F.S., Cicchetti A., Fattore G. e Russo P.L.)

Favaretti C.: La valutazione della tecnologia sanitaria: omogeneità o difformità, in Falcitelli N., Gensini G.F., Trabucchi M. e Vanara F. (a cura di): Fondazione Smith Kline Rapporto Sanità 2010 – Federalismo e Servizio sanitario nazionale, Il Mulino, 2010, 201-212

Autori vari SIHTA: Clinical Governance, 2007 (agosto)

Clinical Governance, 2008, 1

Favaretti C., De Pieri P., Fontana F., Guarrera G.M., Debiasi F., Betta A. e Baldantoni E.: La governance clinica nell’esperienza dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, in Wright J. e Hill P.: La governance clinica, McGraw-Hill,  2005, XXI-LXI,

Livelli Essenziali di Assistenza: la grande incompiuta? @Medici_Manager @SIHTA_Italia @GIMBE

Le recenti valutazioni del Presidente Monti sulla limitata sostenibilità della sanità pubblica hanno seminato il panico tra tutti gli stakeholders della sanità italiana.

In questo scenario particolarmente critico per il SSN, spettatore di un perenne conflitto tra Governo e Regioni che ha portato perfino alla mancata sottoscrizione del Patto della Salute, è quanto mai istruttivo rileggere tre principi dievidence-based policy making enunciati dal DPCM 21 novembre 2001 che ha introdotto i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

1. “I LEA includono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate”.

2. “I LEA escludono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che:

  • non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN;
  • non soddisfano il principio dell’efficacia e della appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
  • non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze”.

3. “Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche di efficacia possono essere erogate in strutture sanitarie accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale, esclusivamente nell’ambito di appositi programmi di sperimentazione, autorizzati dal Ministero della Salute”.

Tali principi, se correttamente e uniformemente attuati, avrebbero potuto apportare uno straordinario contributo alla sostenibilità del SSN, perché attestano la volontà del legislatore di integrare le migliori evidenze scientifiche nelle decisioni di politica sanitaria, in particolare nel finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie essenziali. Si afferma, infatti, che il SSN può rimborsare con il denaro pubblico solo gli interventi sanitari di documentata efficacia, facendo esplicito riferimento alle evidenze scientifiche. Viceversa, servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriati o caratterizzati da una limitata costo-efficacia non possono rientrare nei LEA. Infine, in assenza di prove di efficacia definitive, in linea con una strategia di Ricerca & Sviluppo, l’erogazione di interventi sanitari innovativi deve essere circoscritta all’interno di specifici programmi di sperimentazione.

Di fatto, nel corso degli ultimi 11 anni, la progressiva resistenza delle autonomie regionali a riconoscere un decreto centralista, la mancata attuazione dei principi evidence-based e il ritardo nell’aggiornamento e nell’espansione degli elenchi di servizi e prestazioni hanno progressivamente ridimensionato il ruolo dei LEA. Nati come uno strumento per definire i criteri e monitorare l’appropriatezza di servizi e prestazioni sanitarie, oggi si limitano ad adempiere a una funzione esclusivamente finanziaria. Infatti, utilizzando la “griglia LEA”, un set di 21 indicatori per la verifica sintetica dell’adempimento sul mantenimento dei LEA, vengono individuate, rispetto all’impiego delle risorse assegnate, le Regioni virtuose (adempienti) e quelle dissennate (rinviate al Piano di Rientro).

Nel Decreto Balduzzi il Ministro ha dedicato ai LEA un intero articolo, ma – bando agli entusiasmi – si tratta solo di una dichiarazione di intenti che annuncia l’aggiornamento sia dei LEA (con riferimento a malattie croniche, malattie rare e ludopatia) entro il 31 dicembre 2012, sia del nomenclatore tariffario entro il 31 maggio 2013.

Se la storia è maestra di vita (DPCM 23 aprile 2008 sui “nuovi LEA” revocato da un Governo diverso da quello che lo aveva elaborato) ai LEA non rimane che confidare nel Monti-bis!

FonteCartabellotta A. La grande incompiuta dei LEA è madre della spending review? Il Sole 24 Ore Sanità 27 novembre – 3 dicembre: pag 20,22.

Sostenibilità del Ssn. Intervista a Grazia Labate @Medici_Manager

La sostenibilità dei servizi sanitari pubblici è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese membro. Parlare di sostenibilità non vuol dire cambiare il modello di riferimento né privatizzare. Il problema non è ridurre la spesa del Ssn, il problema è tenerla in equilibrio

Luciano Fassari

03 DIC – Il Ssn è ancora sostenibile? Secondo Grazie Labate professoressa di Economia sanitaria presso l’Università di York in Inghilterra, nonché ex sottosegretario alla Sanità all’epoca del secondo Governo Amato, “sì, ma il rischio in futuro c’è ed “è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese”. Per Labate, però, bisognerebbe evitare, quando si parla di questi argomenti così complessi  “di dividerci in tifoserie, animate dall’esegesi del pensiero e dall’ideologia”. Il “problema numero uno non è ridurre la spesa, che già oggi è stata falcidiata abbastanza con provvedimenti non sempre mirati e lungimiranti, ma semmai è tenerla in equilibrio e non aumentare la pressione su di essa nel medio lungo periodo”. E per fare questo la proposta è quella di fare sempre più ricorso ai Fondi integrativi che però, ribadisce “non c’entrano nulla con le assicurazioni private” e non mettono in discussione i principi del Ssn.

Professoressa Labate, le recenti affermazioni di Mario Monti hanno riaperto con forza il dibattito sulla sostenibilità del nostro sistema sanitario. Ma c’è veramente un rischio sostenibilità per il Ssn?
Sì, ed è un problema che coinvolge tutta l’Europa, a prescindere dai modelli sanitari di ogni paese membro. In Italia nessuno può ignorare alcuni fattori, che rendono più esposto il nostro paese: circa 2000 mld di euro di debito pubblico, 120 mld di evasione fiscale, recessione al meno 0,6% di Pil, disoccupazione all’11,4%, crescita zero, che si trascina da almeno 15 anni. In primis questa crisi economica pesantissima incide direttamente sulla capacità di spesa pubblica del nostro paese. Poi, con riferimento specifico alla salute, l’allungamento della vita e l’aumento delle patologie croniche sono due fattori indiscutibili di incremento della spesa. Il 38,8% di cittadini è affetto da patologie croniche degenerative, la percentuale sale all’86,9% tra gli over 75 anni. Per cui credo che il Premier abbia fatto bene a sollevare la questione della sostenibilità finanziaria per il futuro, bisogna pensarci già oggi per affrontare il domani. Il fatto è che nel nostro Paese si dovrebbe smettere di dividerci in tifoserie, animate dall’esegesi del pensiero e dall’ideologia quando si affrontano temi così complessi e delicati, che riguardano diritti costituzionalmente protetti e che costituiscono il nostro grado di civiltà. Credo che atteggiamenti del genere non portino da nessuna parte, o peggio lascino incancrenire le situazioni per poi prendere atto della criticità quando magari è troppo tardi, e la questione che ha posto Monti è seria e reale. Ripeto, non solo per l’Italia.

Il Ministro Balduzzi, come del resto il Premier in successive precisazioni, ha rassicurato che la sanità non verrà privatizzata ma ha specificato anche come servano nuovi strumenti di finanziamento, parlando di fondi integrativi. È una soluzione praticabile?
Chiariamo subito che parlare di sostenibilità non vuol dire cambiare il modello di riferimento né privatizzare. Un esempio: quando la Germania nel 1995 si rese già allora conto che il problema degli anziani e la non autosufficienza costituiva un rischio finanziario per le risorse pubbliche, decise di costituire un Fondo per la non autosufficienza alimentato da quote da parte dell’impresa, dei lavoratori e dei pensionati, pari all’1,5%, oggi è all’1,9% e nel programma di stabilità tedesco si eleva ancora dello 0,1 entro il 2014. Ciò ha consentito insieme al sistema sanitario di fornire le cure necessarie senza scardinare nessun sistema, ma potrei citare l’Inghilterra che si avvale della mutualità di Benenden con il suo progetto sixty six o la Svezia che attraverso l’istituto della nuda proprietà chiama i cittadini a compartecipare al costo delle cure di lunga durata senza scardinare nessuno dei principi dei propri NHS.  E in questo senso ragionare sul futuro vuol dire esaminare il nostro contesto macroeconomico in sofferenza e dentro di esso la sostenibilità finanziaria del SSN.
L’aumento della longevità dei cittadini: 60 milioni e 626 mila attualmente residenti. Il 20,3% della popolazione con più di 65 anni e con il  5,6% che ha più di 80 anni. I bassi livelli di fecondità, 1,41 il numero medio di figli per donna congiuntamente al notevole aumento della sopravvivenza rendono l’Italia uno dei paesi più vecchi al mondo. Nel 2011 si registrano 144,5 anziani ogni 100 giovani; l’indice di vecchiaia(rapporto tra la popolazione di 65 anni ed oltre e la popolazione fino a 14 anni) è passato da 116,6 nel 1995 a 144,5 nel 2011. Questa tendenza continuerà anche nei prossimi anni e secondo stime Istat sarà pari a 205,3 nel 2030 a 256,3 nel 2050.
Cresce anche l’indice di dipendenza (misurato dal rapporto % fra la popolazione in età non attiva, 0-14 anni e 65 e più, e quella in età attiva, 15- 64 anni, che passa dal 45,5% del 1995 al 52,3 del 2011, per salire nel 2050 a 84,7.
Tutto ciò comporterà inevitabilmente il bisogno di più cure e per periodi più lunghi. E infine occorre affrontare la questione dell’innovazione (farmaci, tecnology device, etc,,) che inevitabilmente porterà ad un aumento dei costi. Fatta questa premessa le prospettive ci dicono che nel medio-lungo termine rischiamo di non riuscire a sostenere il nostro sistema, anche perché abbiamo un’evasione fiscale elevatissima ed un tempo non breve per recuperarla, una priorità assoluta che è innescare qui e adesso una più sana e robusta crescita, ridurre il cuneo fiscale sul lavoro, fare buona occupazione per i giovani.  E in questo scenario credo che bisogna utizzare tutto quello che c’è. In questo senso credo che lo sviluppo dei Fondi sanitari integrativi e la mutualità possano essere una risposta efficace.

Gli scettici, però, vedono dietro ai fondi integrativi lo spettro di una privatizzazione. È realmente così?
Innanzitutto, nel dibattito di questi giorni ho colto come vi sia una notevole confusione sul tema. I Fondi integrativi, desidero precisare, non c’entrano nulla con le assicurazioni private (che sono for profit) o con le vecchie mutue categoriali, parlare di questo argomento, non vuole dire mettere in discussione i principi fondanti del nostro SSN. I Fondi di questo tipo, e lo dice la parola stessa, non sostituiscono il SSN ma lo integrano. E se analizziamo il nostro contesto, l’adozione dei Fondi potrebbe essere uno strumento per ottimizzare le risorse del SSN verso una sua sempre maggiore efficienza e qualità e usare i fondi e la mutualità  per ciò che l’SSN non riesce a coprire. Per esempio intervenendo su quegli aspetti dove il servizio pubblico è carente, penso alle cure odontoiatriche e ai problemi legati alla non autosufficienza, su cui  già oggi i fondi hanno un vincolo del 20% per queste prestazioni che abbiamo introdotto con il Decreto Turco del 2008. Questo in un quadro che possa consentire al nostro servizio pubblico di avere più tempo e risorse per riorganizzare quei servizi che sono ancora carenti, vedi la riorganizzazione dell’assistenza territoriale, il riorientamento ospedaliero verso l’eccellenza, il supporto alla ricerca pubblica.

Non c’è il rischio di una sanità di serie A e B?
L’obiettivo è proprio il contrario. Far in modo che il SSN diventi sempre più di serie A e non scivoli per consunzione in serie B. E poi questi Fondi, che ricordo sono no profit e pagati dalle aziende e dai lavoratori, o la mutualità sostenuta da quote associative fra cittadini, sono già molto diffusi non solo nei settori produttivi dei lavoratori dipendenti, impiegati, quadri, dirigenti, ma anche nel lavoro autonomo, le libere professioni ed anche nel settore pubblico: le Università, gli istituti di ricerca, la Presidenza del Consiglio, la metà delle Regioni e anche gli stessi sindacati fanno ricorso alla sanità integrativa. E poi, guardando ad esempio alla recente esperienza francese, lo stesso presidente Hollande ha il 20 ottobre, invitato a potenziare questo strumento, parlando al Congresso della mutualità territoriale francese, che già in Francia riguarda 36 milioni di cittadini, esortando a raggiungere i 40 milioni con un impegno del governo di maggiore deducibilità fiscale per le mutuelles.

D’accordo. Tuttavia sembra evidente che, se vogliamo ridurre la spesa del Ssn non creando altri canali di assistenza alternativi e sostitutivi, si dovrà comunque ridurre la quantità delle prestazioni erogate attraverso i Lea. Quindi meno Lea e più fondi integrativi. E’ così?
Il problema numero uno non è ridurre la spesa, che già oggi è stata falcidiata abbastanza con provvedimenti non sempre mirati e lungimiranti. Il problema semmai è tenerla in equilibrio e non aumentare la pressione su di essa nel medio lungo periodo.
Il nostro sistema è ancora in grado di curare tutti gli italiani ma non può pensare di farlo con i Lea obsoleti del 2001 e con il razionamento strisciante e palese che tutti ormai avvertiamo. Certo che bisogna lavorare molto sull’appropriatezza, sul costo efficacia, ma questo non può voler dire abbassare o ridurre l’offerta di salute. Lo scopo è di rivedere i Lea, di rimodularli, tenendo presente che la spesa pubblica è in sofferenza e che non è sufficiente solo un miglioramento dell’efficienza, la lotta agli sprechi, tutte cose sacrosante da fare per sostenere il sistema, ma fare del tema della cronicità e della longevità la vera sfida con cui il sistema si deve cimentare e per raccogliere questa sfida bisogna costituire una massa critica con cui affrontarla che non possono essere da sole le risorse attuali del sistema provenienti dalla fiscalità generale cosi compromessa, occorre chiamare a raccolta tutto ciò che convive con il sistema: Fondi sanitari, mutualità, terzo settore, mercato sociale, imprenditoria sociale, quella enorme voragine di spesa out of pocket, circa 30 miliardi di euro spesi dai cittadini, per riorientarli verso una economia sociale e della salute che ci possa far guardare al futuro con più serenità. In questo senso vive l’universalità senza aggettivi distorsivi, si afferma la cultura della socializzazione dei rischi, la sussidiarietà orizzontale, che possono essere il vero secondo pilastro del terzo millennio. Occorrono quindi nuovi strumenti di supporto, come i Fondi, di cui la revisione dei Lea dovrà tenere conto. Per iniziare si potrebbe prevedere una maggiore partecipazione  dei Fondi integrativi e della mutualità (ad esempio il 40% rispetto al 20 attuale) per determinate prestazioni che il sistema da solo non è più in grado di sostenere. E penso a tutto il panorama della non autosufficienza su cui il nostro Paese è ancora molto carente, nonostante che assieme alla Germania costituisca il paese più longevo d’Europa.

Ma a che punto siamo oggi sui fondi integrativi?
Sicuramente in ritardo di almeno 15 anni, da quando furono introdotti nel nostro ordinamento dalla Riforma Bindi. Ma a parte ciò, questo andrebbe chiesto al Ministro Balduzzi. Solo con il ministero di Livia Turco e poi con il decreto del ministro Sacconi del 2009 si è dato corso alla disciplina degli ambiti operativi dei fondi, al riorientamento verso una integrazione con l’SSN introducendo il vincolo del 20% verso l’odontoiatria e la non autosufficienza, tentando un riequilibrio tra deducibilità fiscale riconosciuta ed introdotta nell’anno 2000 e ritorno in termini di maggiore integrazione con l’intero sistema. Purtroppo dal 2009  nulla si è mosso. E sono passati quasi  4 anni. L’anagrafe dei Fondi c’è ma i dati censiti ufficialmente non li sappiamo. Non si comprende perché manchi la volontà di andare avanti con la definizione di una vera governance del sistema, la necessità di un Regolamento, degli strumenti di cessione in gestione e di controllo. Nonostante si sia in presenza di una caratteristica espansiva dei fondi e della mutualità di territorio, che come si sa,  coprono i maggiori copayments, (tickets, libera professione intramoenia), la specialistica dovuta alle lunghe liste di attesa, l’odontoiatria, la riabilitazione post ospedaliera.  Si assiste a tornate di rinnovi contrattuali che sempre più comprendono accordi di sanità integrativa e vanno avanti esperienze territoriali significative con la costruzione di veri e propri centri salute a prezzi calmierati per la specialistica e l’assistenza domiciliare. Secondo le mie stime già oggi in Italia vi sono 7 milioni di iscritti per una platea di assistiti di circa 14 milioni e queste sono ben diverse da quelle ufficiose del Ministero che parla di 5 milioni di assistiti..
Inoltre, nel 2011, risulta abbiano sostenuto 4,5 miliardi di euro per prestazioni, di cui 900 milioni per cure odontoiatriche e non autosufficienza. La sindrome da privatizzazione impedisce di vedere che nel nostro paese le assicurazioni private del ramo malattia riguardano solo il 5,5% della popolazione cioè circa 1.330.000 cittadini, una minoranza, verso la quale l’ordinamento non riconosce deducibilità fiscale, come per i fondi e la mutualità, ai quali, quindi è giusto chiedere che si integrino sempre più con il sistema, ed infine non vedo un privato privato che avanza con proposte di sostituzione del sistema pubblico, anzi da noi quel che c’è è un privato a mercato protetto che senza il pubblico rischia il default. Per questo ci sarebbe bisogno di una ‘vision’ di medio lungo periodo che chiami soggetti istituzionali, sociali, forze sane del paese a disegnare una strategia efficace per i cittadini. In questo senso la riapertura di un dibattito pubblico sulla sostenibilità del sistema sulla base del principio di realtà rapportato all’oggi ed almeno al medio periodo potrebbe aiutare molto la costruzione dei puntelli a sostegno del SSN, liberando la mente da pregiudizi e non difendendo aprioristicamente solo i principi ma la realtà fattuale di un sistema che come tutti i sistemi evolve nel tempo in quantità e qualità ma anche in complessità delle sue variabili. Il simpatico ‘duello’ Cavicchi–Spandonaro è dimostrativo. Ma non può essere, parafrasando Cavicchi, che la ‘compossibilità’ non possa essere data da più forme di finanziamento che interagiscono per un fine comune? Dipende da come si costruiscono i processi, li si governa e li si misura per i risultati che producono in termini di servizi e qualità delle prestazioni.

Altre proposte che circolano sono quelle che riguardano le nuove modalità di compartecipazione alla spesa, come la franchigia in base al reddito. Come giudica questo sistema?
Non ho nessun pregiudizio sul sistema della franchigia in base al reddito, ma in un Paese come il nostro ad alta evasione fiscale, l’introduzione sic et simpliciter di un sistema del genere potrebbe non essere efficace. Per questo sarebbe bene fare, prima di ogni altra cosa, una verifica incrociando i dati sanitari sulle attuali esenzioni con quelli dell’Agenzia delle Entrate sulle attuali fasce di  reddito, calcolarne l’impatto rapportarlo al nuovo ISEE che il consiglio dei ministri dovrebbe varare e poi valutare se l’introduzione di una franchigia possa recare reali benefici in termini di equità e almeno di maggiori introiti per scongiurare l’abbattersi dei famosi 2 miliardi di ticket, sennò non riesco a capire come si faccia a stimare 5 miliardi di entrate con il nuovo sistema. In ogni caso, dove nel mondo è stata introdotta la franchigia essa è sempre accompagnata da un ticket moderatore che possa comunque moderare gli eccessi di domanda di salute. In Europa non esiste sistema sanitario che abbia la sola franchigia.

SSN. Allarme rosso @Medici_Manager

Gavino Maciocco

Le affermazioni di Mario Monti evocano privatizzazioni del finanziamento del SSN in totale contrasto con i principi della legge 833/78 istitutiva del SSN, ma coi tempi che corrono non c’è da stupirsi di nulla. In Spagna in un sol giorno (20 aprile 2012), con un Decreto Reale, hanno cancellato il loro servizio sanitario nazionale (tra i più economici d’Europa) e hanno riesumato le casse mutue del Franchismo.

La sostenibilità futura dei sistemi sanitari nazionali, compreso il nostro di cui andiamo fieri potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento per servizi e prestazioni”. Questa frase pronunciata da Mario Monti, intervenendo in collegamento a Palermo durante l’inaugurazione di un centro biomedico, lascia pochi dubbi sul suo reale significato (nonostante le successive precisazioni del premier e del ministro della sanità): si tratta di trovare “nuove” modalità di finanziamento del sistema sanitario.

Quelle “vecchie” o “usuali” le conosciamo: sono la fiscalità generale, l’assistenza integrativa (che già oggi copre 11 milioni di persone) e – ahimè sempre più diffuso – il pagamento diretto delle prestazioni da parte dei pazienti.

Va detto che l’affermazione di Mario Monti non giunge inaspettata (anche se il solo fatto di averla pronunciata ha provocato un terremoto mediatico con una lunga sequela di reazioni).

Infatti, basta mettere in ordine temporale le dichiarazioni di personalità di diversa provenienza per capire come dell’argomento “nuove modalità di finanziamento”, ovvero di forme – più o meno estese – di privatizzazione del finanziamento del sistema sanitario italiano, si discuta da tempo purtroppo nel disinteresse generale.

Possiamo distinguere due diverse proposte, che hanno però in comune l’esito finale: la distruzione del servizio sanitario universalistico introdotto con la legge 833 del 1978.

1.  Assicurazione privata per i ricchi

Chi supera una certa soglia di reddito dovrebbe uscire dalla copertura del servizio sanitario nazionale e rivolgersi alle assicurazioni private. Si formerebbe una categoria a parte, che stimolerebbe il mercato delle assicurazioni”.
Umberto Veronesi, Corriere della Sera, 10 marzo 2012

Dobbiamo ripensare più profondamente alla struttura del nostro Stato sociale. Per esempio, non è possibile fornire servizi sanitari gratuiti a tutti senza distinzione di reddito. Che senso ha tassare metà del reddito delle fasce più alte per poi restituire loro servizi gratuiti? Meglio che li paghino e contemporaneamente che le loro aliquote vengano ridotte. Aliquote alte scoraggiano il lavoro e l’investimento. Invece, se anziché essere tassato con un’aliquota del 50% dovessi pagare un premio assicurativo a una compagnia privata, lavorerei di più per non rischiare di mancare le rate”.
Alberto Alesina e Francesco Giavazzi,  Corriere della Sera, 23 settembre 2012

Le conseguenze di una simile soluzione sono ben note, perché da lungo tempo sperimentate in America Latina, dove in diversi paesi (come il Brasile) c’è una forte commistione tra servizio sanitario nazionale e mercato assicurativo privato. I ricchi, i giovani e i sani – allettati da una riduzione delle tasse – troveranno più conveniente affidarsi alle assicurazioni  private. I gruppi a medio e basso reddito, i malati cronici e gli anziani (che le assicurazioni private non vogliono) rimarranno all’interno di un sistema sanitario pubblico che, privato di consistenti entrate fiscali, sarà molto peggiore di quello che conosciamo oggi.

2. Assicurazione privata per le prestazioni specialistiche e diagnostiche

“Paolo Cattabiani, presidente di Legacoop Emilia Romagna, ha anticipato all’Unità e al Corriere della Sera che le cooperative stanno studiando un piano per entrare nel settore sanitario. Cattabiani parla di “secondo welfare”, soluzioni capaci di surrogare l’intervento pubblico vista la crisi dello Stato sociale. La mutua offrirebbe una serie di prodotti sanitari specialistici.” 
Coop e Unipol si muovono sul mercato. Sanità e assicurazioni settori strategici,, 7 agosto 2012. 

“In questo senso non è escluso che si arrivi a chiedere un contributo responsabile a chi può pagare, in rapporto al reddito. E che si possa pensare che certe categorie di lavoratori possano fare un’assicurazione privata finalizzata a garantirsi specialistica e diagnostica. Servizi che ormai si trovano nel privato allo stesso prezzo del pubblico con i suoi ticket. I tempi cambiano, e in un quadro di crisi come quello attuale tutto gratis non può più essere”.  
Enrico Rossi, Presidente Regione Toscana, Il Tirreno, 1 Ottobre 2012.

“Continueremo a razionalizzare le spese ma bisogna andare oltre e con i sindacati già ne discutiamo: vanno create assicurazioni mutualistiche per diagnostica e specialistica, ormai la rete del privato sociale offre prestazioni a prezzi concorrenziali con il servizio sanitario nazionale per chi non è esentato dal ticket. Mentre ospedali e medicina del territorio devono rimanere pubblici, questo è un principio irrinunciabile”.
Enrico Rossi, Presidente Regione Toscana, La Repubblica, 24 Novembre 2012.

La probabile conseguenza di una tale proposta è la  rimozione dell’intero settore della diagnostica e della specialistica dai Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA), dalle prestazioni erogabili dal SSN, consegnando così alle assicurazioni private un mercato valutato intorno ai venti miliardi di euro l’anno.

Segnalo qui due tra gli aspetti più critici di una simile ipotesi (oltre a quello, ovvio, di come garantire l’accessibilità alle prestazioni a coloro che non sarebbero in grado di pagarsi l’assicurazione privata).

  1. Già oggi il settore della diagnostica e della specialistica è quello più esposto ai rischi degli sprechi e dell’inappropriatezza. Con l’ingresso delle assicurazioni private questi rischi sarebbero destinati a dilatarsi a dismisura come insegna l’esperienza americana e il conto (salato) alla fine lo pagherebbero le imprese, i lavoratori e i cittadini in genere. E indirettamente anche il SSN.
  2. La separazione tra cure specialistiche e cure primarie accentuerebbe la tendenza a occuparsi delle malattie e non delle persone. L’esatto contrario di ciò di cui c’è bisogno nell’era delle malattie croniche, dove le persone hanno spesso più di una malattia e c’è bisogno di un team (medici di famiglia, specialisti, infermieri, etc) che si occupi in maniera integrata dei loro complessi bisogni.

In entrambe le privatizzazioni si tratterebbe di operazioni molto complesse e – ripeto –  in totale contrasto con i principi della legge 833/78 istitutiva del SSN, ma coi tempi che corrono non c’è da stupirsi di nulla. In Spagna in un sol giorno (20 aprile 2012), con un Decreto Reale, hanno cancellato il loro servizio sanitario nazionale (tra i più economici d’Europa) e hanno riesumato le casse mutue del Franchismo.

Insomma tira un’aria da allarme rosso. Coloro che hanno a cuore il nostro Servizio sanitario nazionale hanno di che riflettere perché – citando Naomi Klein  – “Quelli che si oppongono al welfare state non sprecano mai una buona crisi”.

Medici meno esperti spendono di piu’ per cure e diagnosi @Medici_Manager

Roma, 5 nov. (Adnkronos Salute) – (EMBARGO ALLE 22.00) – Inesperienza e incertezze dei medici ‘nemiche’ della spending review. Secondo uno studio pubblicato su ‘Health Affairs’, infatti, le caratteristiche del medico influiscono direttamente sulle spese sanitarie. Infatti i camici bianchi con meno esperienza tendono a spendere molto più denaro nel trattamento dei pazienti, rispetto ai colleghi più navigati, spiegano i ricercatori della Rand Corporation e dell’Università di Pittsburgh.

Secondo gli studiosi questi risultati potrebbero avere implicazioni significative per i decisori in tempo di crisi, al momento di ‘disegnare’ reti di specialisti o di mettere in piedi programmi che premiano gli operatori sanitari che forniscono cure di qualità a un costo inferiore. “Questi risultati sono provocatori, e occorrono ulteriori esami” su questo tema, spiega Ateev Mehrotra, associato presso l’Università di Pittsburgh School e ricercatore della Rand Corporation, istituto di ricerca senza scopo di lucro. “Ma è possibile che un elemento guida dei costi sanitari stia nel fatto che i medici appena formati tendono a praticare una medicina più costosa”. In pratica, prescrivendo più esami diagnostici, o medicinali più cari, magari proprio perché meno esperti e sicuri rispetto ai colleghi che hanno alle spalle più anni di pratica.

Per disegnare l’identikit del medico più costoso per il servizio sanitario, i ricercatori hanno utilizzato i dati relativi a oltre un milione di persone residenti nel Massachusetts dal 2004 al 2005, costruendo i profili di ‘spesa sanitaria’ dei pazienti di oltre 12.000 medici dello stato americano. I costi sono stati valutati attraverso 600 tipi di “episodi di cura”, includendo la patologia di una paziente, la sua gravità e le procedure eseguite. Ebbene, la forbice più ampia nei costi si ha paragonando i dati dei ‘novellini’ con gli operatori con la maggiore anzianità di servizio. Si è visto che i medici che avevano meno di 10 anni di esperienza hanno costi complessivamente superiori del 13,2% rispetto ai colleghi con 40 o più anni di servizio.

Invece gli operatori con 10-19 anni di lavoro alle spalle hanno profili di costo più alti del 10% (rispetto ai colleghi più maturi), percentuale che per i medici con 20-29 anni di esperienza scende al +6,5% e per quelli con 30-39 anni del +2,5%.

Nessuna associazione è stata trovata, invece, tra i costi e le altre caratteristiche dei medici, come ad esempio una segnalazione per negligenza o azioni disciplinari, o ancora le dimensioni della struttura in cui un medico ha lavorato. I ricercatori sostengono che la differenza rilevata dallo studio non suggerisce che i medici meno esperti, spendendo di più, finiscano per fornire una migliore assistenza medica. Anzi, sembrerebbe proprio che le cose non stiano così. “I nostri risultati non possono essere considerati definitivi, ma si sottolineano la necessità di comprendere meglio gli approcci della pratica medica e che cosa influenza questo comportamento,” dice Mehrotra.

Secondo gli studiosi sono diversi i fattori che possono spiegare i risultati ottenuti dalla ricerca. I medici appena formati possono avere più familiarità con nuove modalità di trattamento, più costose e high tech, rispetto ai vecchi medici. Inoltre, è possibile che la mancanza di esperienza e le incertezze dei ‘novellini’ si traducano in un approccio più aggressivo nella cura, fino a sfociare a volte nella medicina difensiva. Infine non è detto che, via via che i medici acquistano esperienza, il loro atteggiamento cambi: è possibile che le differenze rilevate dallo studio restino tali per tutta la carriera dei medici più giovani, dicono i ricercatori, convinti che nella formazione dei camici bianchi non possano più mancare elementi per renderli coscienti della responsabilità di essere anche buoni amministratori delle risorse sanitarie.