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La rinascita delle città-stato: lettura consigliata ai neo-centralisti @WRicciardi @drsilenzi

Come governare il mondo al tempo della devolution. Questo è il sottotitolo di un aureo libretto di Parag Khanna sulla democrazia e sulla governance delle società complesse quali quelle attuali e future.

“La democrazia non è un fine in sé: i veri obiettivi sono una governance efficace e il miglioramento del benessere della nazione”.

Sotto questa luce, la celebre battura di Churchill “L a democrazia è la peggior forma di governo eccezion fatta per tutte le altre” va ripensata secondo l’Autore.

Khanna è a favore di una democrazia guidata collettivamente (l’esempio della Svizzera è continuamente richiamato) e di una governance tecnocratica (come a Singapore). La critica del sistema USA, così caro a Tocqueville, è feroce.

La classica democrazia rappresentativa è inefficace e inefficiente: finisce per cristallizzare il dibattito nelle “posizioni” (destra, sinistra, conservatori, liberali, ecc.). La politics intralcia la policy perché la policy ha a che fare con le decisioni non con le posizioni. Il discorso sulle posizioni politiche, rispetto alle decisioni, è così vero oggi che J.C. Junker dice: “Sappiamo tutti che cosa fare, ma non sappiamo come essere rieletti dopo che l’abbiamo fatto”.

Khanna, del sistema americano, apprezza l’efficacia ed efficienza della tecnocrazia che gestisce le grandi città americane che misurano i risultati amministrativi attraverso la definizione e il monitoraggio pubblico di una serie di KPI (key performance indicators) e cita la frase dell’ex Sindaco di New York, Bloomberg, “Quello che non sai misurare non sai governare”! Estendere questi metodi al sistema federale implicherebbe che “Una tecnocrazia al governo degli Stati Uniti non parlerebbe certo la lingua della centralizzazione, ma, al contrario, quella del decentramento dei poteri”.

Una lettura, come quella del precedente Connectography, obbligata!

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Rapporto sulla politica di bilancio 2018: assistenza e previdenza @Wricciardi @drsilenzi

Ecco il capitolo sulla previdenza, riportato con il titolo “Regolarizzazione dei rapporti finanziari tra Stato e INPS”, riportato nel Rapporto sulla politica di bilancio 2018 pubblicato dall’UfficioParlamentare di Bilancio. LETTURA BREVE E INTERESSANTISSIMA!!

Rapporto completo: http://www.upbilancio.it/wp-content/uploads/2017/12/Rapporto-politica-di-bilancio-2018-_per-sito.pdf

Regolarizzazione dei rapporti finanziari tra Stato e INPS 

Il DDL di bilancio interviene a regolare i rapporti finanziari tra lo Stato e l’INPS in modo da ripristinare una corretta rappresentazione della situazione patrimoniale dell’Istituto previdenziale, attualmente gravata da una importante esposizione debitoria verso lo Stato, a cui fa fronte una rilevante esposizione creditoria.

In particolare, alla fine del 2015 l’INPS presentava nel suo bilancio un debito nei confronti dello Stato pari a 88,9 miliardi, corrispondente alla somma delle anticipazioni ricevute negli anni dal bilancio dello Stato. Contemporaneamente l’Istituto vantava crediti nei confronti del bilancio dello Stato per trasferimenti non erogati pari a 38,7 miliardi. Inoltre, la posizione dell’INPS nei confronti della Tesoreria comprendeva debiti, a fronte di anticipazioni di cassa erogate nel passato, per 32,2 miliardi e disponibilità liquide giacenti in Tesoreria per 37,7 miliardi.

L’esposizione debitoria dell’INPS verso lo Stato è in larga parte generata dal meccanismo di finanziamento della spesa previdenziale, basato solo in parte sul prelievo contributivo a carico degli assicurati, essendo la parte restante coperta mediante erogazione di risorse da parte dello Stato. La configurazione di queste ultime come anticipazioni, in luogo di trasferimenti, genera la formazione nel bilancio dell’INPS di una esposizione debitoria crescente verso lo Stato. Concorre inoltre ad aumentare tale esposizione debitoria il finanziamento mediante anticipazioni delle prestazioni assistenziali in caso di insufficienza delle dotazioni di bilancio dei corrispondenti capitoli di trasferimento o, in caso di tardiva rendicontazione da parte dell’INPS, delle prestazioni erogate. Nel caso delle prestazioni assistenziali, a fronte dell’esposizione debitoria dell’INPS per le anticipazioni ricevute si determina una corrispondente posizione creditoria per i trasferimenti da ricevere a fronte delle prestazioni erogate.

L’UPB ha recentemente evidenziato l’anomalia dei rapporti finanziari reciproci tra lo Stato e l’INPS201. Con riferimento allo stock accumulato di anticipazioni pregresse veniva proposto di operare una sterilizzazione della posizione debitoria dell’INPS verso lo Stato mediante compensazione tra partite debitorie e creditorie reciproche e attraverso il ripiano delle restanti anticipazioni. Al fine di evitare il riformarsi in futuro di un debito dell’Istituto verso lo Stato, veniva inoltre proposto di finanziare le diverse gestioni – sia di carattere assistenziale che previdenziale, per la parte non coperta da versamenti contributivi – mediante una più adeguata dotazione dei capitoli del bilancio dello Stato, limitando l’utilizzo delle anticipazioni ai soli casi di sfasamenti temporali di natura transitoria nei rapporti finanziari tra Stato e INPS. L’incidenza di tali sfasamenti potrebbe poi essere limitata accelerando i tempi di rendicontazione delle gestioni assistenziali per evitare la perenzione dei relativi stanziamenti nel bilancio dello Stato.

201 Ufficio parlamentare del Bilancio (2017), “Rapporti finanziari tra bilancio dell’INPS e bilancio dello Stato”, Flash n. 6 del 3 agosto 2017.

Il DDL di bilancio interviene in proposito stabilendo che le anticipazioni di bilancio iscritte quali debiti verso lo Stato nel rendiconto 2015 dell’Istituto previdenziale, per un totale di 88,9 miliardi di euro, vengano compensate con i crediti verso lo Stato, risultanti dal medesimo rendiconto, fino a concorrenza dell’importo di 29,4 miliardi di euro. Per la parte eccedente le anticipazioni si devono intendere erogate a titolo definitivo, vale a dire non se ne chiede il rimborso o la compensazione con altrettanti crediti. Con provvedimento attuativo saranno definiti i capitoli del bilancio dell’INPS per i quali viene effettuata la compensazione nonché i criteri e le gestioni previdenziali a cui attribuire i trasferimenti definitivi.

Tale intervento appare idoneo a regolarizzare i rapporti pregressi, ma potrebbe non risultare sufficiente a evitare che il problema si riproponga in futuro.

Sul fronte delle gestioni assistenziali, il cui finanziamento è posto in parte a carico del bilancio dello Stato, il problema richiederebbe una più accurata definizione delle dotazioni dei capitoli di bilancio dello Stato rispetto alle prestazioni riconosciute ai beneficiari.

Sul fronte delle gestioni previdenziali resta invece da valutare come si coordini il principio del loro equilibrio finanziario202, che esclude il finanziamento a carico dello Stato degli squilibri del sistema previdenziale, con la situazione reale che vede un perdurante squilibrio tra l’ammontare dei saldi delle gestioni in avanzo e quello delle gestioni in disavanzo, con la preponderanza di queste ultime. Qualora perduri la prassi attuata in passato di finanziare tale sbilancio mediante anticipazioni, è prevedibile che possa formarsi di nuovo un’esposizione debitoria dell’INPS verso lo Stato meramente rappresentativa dello sbilancio tra i diritti soggettivi dei beneficiari e gli obblighi contributivi definiti dalla legge.

 

Ancora sulla separazione tra previdenza e assistenza @WRicciardi @drsilenzi

Siamo in campagna elettorale e, quindi, il momento migliore (sic!) per fare ulteriore confusione sulle pensioni soffiando sul fuoco del “conflitto tra generazioni”: l’antica arte del divide et impera.

Lorenzo Stevanato, già giudice amministrativo, chiarisce ulteriormente il tema.

QUELLO CHE TUTTI DOVREBBERO SAPERE

Che le pensioni (ed i pensionati) siano nell’occhio del mirino del Governo, è un fatto incontestabile.

Contributi di solidarietà e blocchi, totali o parziali, delle rivalutazioni pensionistiche sono un dato di fatto che dimostra ampiamente l’assunto. Non è tutto.

Esponenti del Governo, forze politiche, consulenti economici e fiancheggiatori vari del partito di maggioranza relativa prospettano ed auspicano interventi di ricalcolo delle pensioni (al ribasso, of course) o l’introduzione di nuovi e più estesi “contributi di solidarietà” o addirittura tagli lineari alle pensioni, sopra una certa soglia.

E’ stato anche presentato, da un variegato numero di parlamentari, un progetto di legge costituzionale (proposta di legge n. C3478) inteso a riformare l’art. 38 della Costituzione, all’evidente scopo di rimettere in discussione i trattamenti pensionistici già liquidati.

Tale proposta di modifica costituzionale, dietro il paravento letterale dell’equità, ragionevolezza e non discriminazione tra generazioni, alle quali si dovrebbe ispirare l’azione dell’INPS, nasconde il vero intento di sterilizzare il bilancio previdenziale: i pensionati più abbienti dovranno sacrificare una parte della loro pensione a favore di quelli più bisognosi, senza che il bilancio dello Stato pubblica ne sia gravato.

Sennonché i “pensionati poveri” sono quelli che non hanno versato contribuiti, o ne hanno versati pochi, in rapporto al trattamento goduto.

Non c’è niente di male, anzi, che sia garantita anche a loro una vecchiaia dignitosa.

Ma perché far pagare le loro pensioni ad altri pensionati, in una logica redistributiva, anziché dall’intera collettività attraverso la fiscalità generale? Si tratta, infatti, incontestabilmente di una spesa assistenziale e non previdenziale.

Ecco dunque, in tutta la sua gravità, il male che affligge il sistema previdenziale italiano: la commistione tra assistenza e previdenza.

Già, perché molti trattamenti pensionistici, erogati dall’INPS, sono poco o nulla sorretti da adeguata contribuzione: pensioni integrate al minimo, baby-pensioni e, in generale, pensioni assistenziali e sociali.

Ma anziché separare convenientemente le due categorie di spesa, si mantiene, anzi si aumenta la confusione tra esse.

Eppure, secondo l’art. 41 della legge n. 88 del 1989 , va assicurato l’equilibrio finanziario delle gestioni previdenziali. Dunque, il bilancio dello Stato non deve coprire con trasferimenti a carico della fiscalità generale la differenza tra uscite per prestazioni della previdenza ed entrate contributive: vanno invece adeguate le aliquote contributive.

Già, ma qual è il bilancio previdenziale?

Coerenza vuole che, in un sistema previdenziale a ripartizione come quello vigente, in cui i contributi incamerati in un determinato periodo vengono utilizzati per finanziare le pensioni erogate in quello stesso periodo, l’entità dei contributi sia proporzionalmente commisurata.

Ed è quello che prevede l’inapplicato (ma vigente) art. 41 della legge n. 88 del 1989, sopra menzionato.

Ovvio che, invece, questa coerenza viene scardinata dalla confusione tra erogazioni previdenziali ed assistenziali.

Oltretutto, la gestione assistenziale, pure affidata all’INPS, presenta contorni tutt’altro che ben definiti.

Il 3° comma, lett. c, dell’art. 37 della legge n. 88 del 1989 ci fa capire molte cose: una “quota parte” di TUTTE, INDISCRIMINATAMENTE, le pensioni è qualificata come assistenziale.

Si tratta di un dato puramente empirico e convenzionale.

In concreto, è stata fissata una certa cifra nel 1988 (16.504 miliardi di lire) rivalutata annualmente. Nel 2016 si è trattato di 20,3 miliardi di euro che sono stati trasferiti all’INPS dal bilancio dello Stato, per coprire il disavanzo delle gestioni previdenziali (vd., sul punto, la relazione dell’Ufficio parlamentare di bilancio, flash n. 6, reperibile sul sito istituzionale www.upbilancio.it).

Ma quali sono le pensioni che hanno bisogno di questo sostegno assistenziale, e quali invece no?

Quali più e quali meno?

Non lo sappiamo.

E come si fa a stabilire se, e quanto, aumentare le aliquote contributive per mantenere in pareggio il bilancio previdenziale, ex art. 41 legge n. 88 del 1989?

Nemmeno possiamo saperlo, se non sappiamo precisamente qual è il bilancio (strettamente) previdenziale, nella descritta “confusione assistenziale”!

http://www.pensionatiesasperati.com/quello-che-tutti-dovrebbero-sapere/

Separare la previdenza dall’assistenza @WRicciardi @drsilenzi

Il dibattito sulla sostenibilità del sistema di welfare italiano (sanità, previdenza, assistenza) è guidato da ideologia, strumentalizzazioni e notizie verosimili, ma false. In questo dibattito, il Presidente dell’INPS Boeri spicca per non fare il suo lavoro, ma per assumere posizioni politiche che dovrebbero essere del Governo. La separazione economico-finanziaria del sistema pensionistico da quello di assistenza sociale dovrebbe essere una priorità per uno Stato che non fosse dedito, come il nostro, al gioco delle tre carte!

La previdenza dovrebbe essere sostenuta dai contributi: essa costituisce ancora, almeno formalmente, una retribuzione differita. L’assistenza sociale dovrebbe essere sostenuta dalla tassazione ordinaria alla quale partecipano i cittadini in modo progressivo al crescere del loro reddito.

La maggior parte delle prestazioni dell’INPS sono di tipo assistenziale e sono economicamente sostenute da trasferimenti insufficienti dello Stato e abbondantemente integrate dai contributi che lavoratori e aziende pagano per sostenere la previdenza. Le stime sulla sostenibilità futura del sistema pensionistico vengono “affogate” nel calderone che include l’assistenza. Il risultato è che si presenta come insostenibile il sistema previdenziale, mentre la componente critica è quella assistenziale!

Di qui nasce il battage pubblicitario sulle pensioni d’oro (in un’audizione alla Camera del Deputati, il Commissario alla Spending Review Gutgeld ha affermato che le pensioni d’oro sono quelle superiori ai 2000-2500 euro lordi mensili!!!).

Un gruppo di pensionati sta agendo: https://www.facebook.com/pensionati.uniti?fref=gs&hc_ref=ARSyPNgW2HHQd2x-LuXKIOAUy50QAenWyfZa-rsvZYOF-1McW6c6VlthM9kyc84aXWw&dti=334901093612872&hc_location=group

Lorenzo Stevanato, già magistrato amministrativo, gestisce un’interessante pagina Facebook: https://www.facebook.com/groups/334901093612872/permalink/370881966681451/

Riporto di seguito il suo ultimo post del 30 novembre nel quale illustra una proposta di legge di iniziativa popolare per separare appunto previdenza da assistenza. Dopo le elezioni politiche le azioni si faranno battenti!

Eccolo!

“Parallelamente alla petizione, con cui si chiede che previdenza ed assistenza siano effettivamente separate, per le ovvie ragioni già esposte, si è pensato anche ad un progetto di legge di iniziativa popolare.
Potrebbe essere questo:

PROPOSTA DI LEGGE DI INIZIATIVA POPOLARE RECANTE “ISTITUZIONE DELL’AGENZIA NAZIONALE PER IL WELFARE ASSISTENZIALE”

Articolo unico
In attuazione dell’art. 38, comma 4, della Costituzione è istituita l’agenzia nazionale per il welfare assistenziale (ANWA), dotata di personalità giuridica di diritto pubblico e sottoposta alla vigilanza del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, con il compito di assumere tutte le funzioni economiche assistenziali svolte dall’Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS).
In particolare l’ANWA ha il compito di:
a) erogare le prestazioni elencate dal comma 3 dell’art. 37 della legge 9 marzo 1989, n. 88, e successive modificazioni;
b) pagare tutte le pensioni totalmente o parzialmente a carico della fiscalità generale;
c) in generale, erogare tutte le prestazioni economiche assistenziali in favore di cittadini non abbienti e/o bisognosi, previste dalla legge;
d) esprimere pareri ed avanzare proposte al Governo in materia di prestazioni assistenziali economiche;
e) svolgere l’attività di controllo dei requisiti che danno titolo alle anzidette prestazioni.
Con decreto del Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali, da emanare nel termine di novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono disciplinati l’organizzazione ed il funzionamento dell’agenzia, in modo da realizzare il trasferimento ad essa del personale e delle strutture materiali che l’INPS destina alle funzioni elencate dall’art. 37 della legge 9 marzo 1989, n. 88.
Il direttore dell’agenzia è nominato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali, tra esperti di riconosciuta competenza in materia di organizzazione e programmazione del welfare, anche estranei all’amministrazione.
Il direttore è assunto con contratto di diritto privato di durata quinquennale, non rinnovabile.
L’agenzia si avvale di personale trasferito dall’INPS. La dotazione organica è fissata con il decreto indicato al precedente comma 3.
La dotazione finanziaria dell’agenzia è determinata dai trasferimenti disposti dallo Stato e fissati annualmente con la legge di bilancio, nonché dai contributi dei datori di lavoro relativamente alle pensioni assistite ed ai trattamenti di integrazione salariale.
Il Governo è delegato ad emanare, entro sei mesi dall’entrata in vigore della presente legge, un decreto legislativo di riordino dei contenuti dell’art. 37 della legge 9 marzo 1989, n. 88, con conseguente abrogazione dell’art. 37 stesso, attenendosi al principio e criterio direttivo secondo cui la separazione di assistenza e previdenza sia completamente attuata ed all’INPS residui la sola funzione previdenziale, mentre all’ANWA sia attribuita interamente la funzione assistenziale.

Questa la relazione accompagnatoria:

RELAZIONE ALLA PROPOSTA DI LEGGE DI INIZIATIVA POPOLARE RECANTE “ISTITUZIONE DELL’AGENZIA NAZIONALE PER IL WELFARE ASSISTENZIALE”

Con l’art. 37 della legge 9 marzo 1989, n. 88, è stato introdotto il principio di separazione, nel bilancio dell’INPS, del sistema della previdenza da quello dell’assistenza, mediante l’istituzione di una gestione dei trattamenti assistenziali (GIAS) finanziato dalla fiscalità generale.
La GIAS ricomprende prestazioni esclusivamente assistenziali (come le pensioni di invalidità) ma anche prestazioni a carattere misto, cioè previdenziali coperte solo parzialmente dai contributi versati, come ad esempio le pensioni integrate al minimo.
L’esigenza della separazione nasceva e nasce dal fatto che entrambe le funzioni sono concentrate in un unico ente, l’INPS, il più grande istituto previdenziale europeo, che tuttavia ha nel suo bilancio anche una spesa assistenziale di oltre trenta miliardi di euro.
Il principio di separazione è certamente indispensabile per garantire trasparenza e chiarezza del bilancio ed evitare la confusione tra i due diversi sistemi.
In realtà, la commistione tra assistenza e previdenza non è stata affatto eliminata, nemmeno dopo l’introduzione dell’art. 37 della legge n. 88 del 1989.
Invero, nel bilancio dell’INPS continuano a circolare cifre poco chiare e, non di rado, le spese assistenziali sono contenute all’interno di voci previdenziali, e viceversa.
Ciò significa che i contributi che vengono versati per garantire in futuro i trattamenti pensionistici finiscono in quest’unico bilancio in cui L’INPS si destreggia per poter erogare anche le prestazioni assistenziali.
Da ciò deriva, inevitabilmente, l’assorbimento di risorse contributive nelle erogazioni assistenziali e sociali.
L’INPS, tuttavia, ha il precipuo compito di garantire che le prestazioni previdenziali siano corrisposte a coloro che hanno versato i relativi contributi confidando nella loro funzione assicurativa e che, quindi, tali contributi siano esclusivamente a ciò destinati; risulta invece del tutto improprio che tali contribuzioni finiscano per essere destinate anche a finanziare prestazioni assistenziali.
Le spese di carattere assistenziale (anche quando si tratti degli incrementi pensionistici non coperti dai contributi, come le integrazioni al minimo) vanno invece poste esclusivamente a carico della fiscalità generale, senza che si attinga ai contributi versati dagli aventi titolo alle prestazioni previdenziali.
Se così non fosse, il principio di uguaglianza fissato dall’art. 3 della Costituzione verrebbe violato, in quanto le prestazioni assistenziali graverebbero ingiustamente su una platea limitata di soggetti, e cioè di coloro che hanno versato e versano contributi per garantirsi il trattamento
previdenziale della vecchiaia.
Inoltre, un tale risultato si rivela altresì in contrasto con altri principi di rango costituzionale, come quello che il trattamento di quiescenza è configurabile quale retribuzione differita, secondo il criterio di proporzionalità alla quantità e qualità del lavoro prestato (art. 36, primo comma, Cost.) nonché con il principio di adeguatezza (art. 38, secondo comma, Cost.) (cfr. le sentenze della Corte costituzionale n. 208 del 2014 e n. 316 del 2010).
I trattamenti pensionistici rappresentano la “restituzione” assicurativa, sotto forma di assegno mensile, di contributi versati e via via incamerati dall’ente erogatore durante la vita lavorativa. A questa “restituzione” assicurativa il pensionato acquisisce un vero e proprio diritto che sarebbe violato se quei contributi venissero (come vengono) dirottati per finanziare anche le erogazioni assistenziali.
Il fenomeno è di entità niente affatto irrilevante.
Si pensi che circa 4 milioni di soggetti ricevono pensioni assistenziali (assegni sociali, di invalidità, etc.) e quasi 5 milioni di soggetti godono delle integrazioni al minimo e delle maggiorazioni sociali, per un totale di circa 9 milioni di beneficiari che rappresentano circa la metà di tutti i pensionati.
Nell’opacità del bilancio INPS onnicomprensivo queste pensioni finiscono per essere parzialmente “pagate” anche da coloro che hanno versato e versano i contributi assicurativi per la propria pensione e ciò, rendendo insostenibile il sistema, ne minaccia paradossalmente la corresponsione.
Questo purtroppo è ciò che avviene quando vi è commistione tra le due funzioni e tra le relative poste di bilancio.
Occorre dunque che le prestazioni di carattere assistenziale (come le integrazioni al minimo, le maggiorazioni sociali e le pensioni di invalidità) non vengano mai confuse nella spesa pensionistica.
Vi è un’ulteriore decisiva ragione che dovrebbe spingere a realizzare la separazione.
Invero, la spesa effettiva per pensioni, al netto delle tasse e delle ingenti somme (oltre 30 miliardi di euro) della gestione assistenziale GIAS, è interamente coperta dalle entrate contributive, a dimostrazione che con le riforme previdenziali via via attuate, fino alla riforma Fornero, il sistema previdenziale italiano non è affatto in passivo ma è perfettamente sostenibile.
Il sistema pensionistico nel nostro Paese poteva definirsi “non sostenibile”, a causa dell’invecchiamento della popolazione e della la bassa età effettiva di uscita dal mercato del lavoro, prima delle riforme Dini e Fornero, ma non certo dopo tali riforme.
Ed infatti, la spesa pensionistica “pura” – detratta anche la tassazione che grava sulle pensioni – con la separazione dalla spesa assistenziale scenderebbe al 10% del PIL, in linea con quella degli altri Paesi comunitari.
Invece, nel confronto con gli altri Paesi europei l’Italia si posiziona, a causa dell’anzidetta commistione, agli ultimi posti delle classifiche OCSE ed Eurostat in tema di spesa pensionistica, con tutte le relative conseguenze negative in termini, non solo di immagine, ma anche di “attenzione” comunitaria alle dinamiche fuori controllo della spesa pubblica ed al bilancio dello Stato, già gravemente zavorrato dal debito pubblico.
Appare quindi opportuno che si proceda ad una riforma radicale della gestione assistenziale svolta dall’INPS.
Per ottenere ciò, è anzitutto necessario che tale funzione sia coerentemente sottratta all’INPS, il quale deve esclusivamente svolgere la funzione previdenziale assicurativa che per legge gli appartiene, e che le erogazioni assistenziali siano invece affidate ad un organismo diverso, convenientemente attrezzato ad occuparsene in maniera equa ed efficace.
La presente proposta di legge popolare è dunque intesa all’istituzione di un’agenzia, posta sotto la vigilanza del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, alla quale saranno affidate le prestazioni attualmente elencate nell’art. 37 della legge 9 marzo 1989, n. 88 e ss. mm.
Conseguentemente, l’agenzia avrà altresì funzioni consultive e propositive nonché di controllo circa l’effettiva sussistenza dei requisiti che danno titolo, per i beneficiari, all’erogazione delle prestazioni economiche assistenziali.
Nello stesso tempo, la presente proposta di legge popolare prevede di conferire la delega legislativa al Governo affinché provveda al riordino delle varie voci della GIAS, in modo che i dati della spesa previdenziale e di quella assistenziale divengano certi e trasparenti, passaggio questo prioritario per qualsiasi intervento legislativo di riforma del sistema previdenziale che si voglia consapevolmente intraprendere.”

 

Governare. E non sapere cosa accadrà di @vitalbaa su newslist.it di @masechi DA LEGGERE!

Seconda “puntata” dell’interessante analisi di Vitalba Azzolini: la tecnica e la politica non si incrociano e la misurazione è un’opinione … tutto conduce alla creazione all’italiana del suddito inconsapevole.

La List di Mario Sechi si arricchisce www.newslist.it

In una “puntata” precedente (https://carlofavaretti.wordpress.com/2017/09/17/fatto-analisi-impatto-di-vitalbaa-su-newslist-it-di-masechi-da-leggere/) qui su List ho provato a spiegare la “cultura” degli impatti: vale a dire quel metodo di regolamentazione che impone al governo e ad altre autorità di definire con trasparenza gli obiettivi perseguiti, di valutare ex ante comparativamente gli effetti di diverse opzioni normative (inclusa quella di non intervento), di fissare indicatori di risultato per vagliare ex post se quella prescelta è stata efficace, nonché di redigere un’apposita relazione con tali contenuti. Non è solo un metodo di better regulation, ma anche il modo per inchiodare i governanti alle responsabilità conseguenti ai propri annunci, vincolandoli a rendicontarne i risultati. Sarà per questo che AIR e VIR (analisi e verifica di impatto della regolamentazione) piacciono poco a politici e supporter, nonostante siano obbligatorie ex lege da anni. Detto ciò, può essere utile esporre i settori in cui l’analisi va fatta, verificando se e come “funzioni”: insomma, una verifica di impatto sull’analisi di impatto, e non è un gioco di parole.

Ai sensi di legge, la valutazione ex ante degli impatti va svolta secondo direttrici ben precise: se la futura normativa ha fra i suoi destinatari piccole e medie imprese, ne vanno analizzati gli eventuali effetti distorsivi o sproporzionati rispetto alle imprese di più grandi dimensioni; inoltre, devono essere misurati eventuali nuovi adempimenti a carico di cittadini e imprese; serve altresì stimare l’incidenza delle diverse opzioni di regolazione sulle dinamiche concorrenziali del mercato, scegliendo quella che le sacrifica meno; in caso di recepimento di normative comunitarie, occorre verificare che non siano introdotti obblighi superiori a quelli richiesti da tali normative (c.d. gold-plating). E’ importante poi valutare preventivamente anche le modalità attuative – strumenti, risorse e mezzi – dell’intervento di regolamentazione. Questo è quanto espressamente (e teoricamente) prescritto. Ma i legislatori ne tengono realmente conto?

Partiamo dal primo punto. È’ necessario esaminare che nuove disposizioni non impongano pesi burocratici gravanti in misura maggiore sulle piccole e medie imprese, poiché “l’evidenza empirica mostra in modo inequivocabile come gli oneri (…) legati all’adempimento di una norma siano, in proporzione, molto più elevati per le PMI rispetto alle imprese di taglia media e grande” (Formez PA). Al riguardo, l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato osserva che “il cammino intrapreso verso l’adozione di regolazioni che ‘pensano in piccolo’ potrà produrre risultati positivi per (…) le piccole e medie imprese, a condizione che i modelli di analisi d’impatto vengano attuati in modo concreto e sostanziale”. E, infatti, l’UE ha predisposto da tempo un test (c.d. test PMI) utile a stimare gli impatti – appunto – degli adempimenti amministrativi sulle imprese di dimensioni minori. Ma di questo test non sembra esservi traccia nelle relazioni AIR nazionali. Le conseguenze sono palesi: un recente studio di Assolombarda in tema di oneri amministrativi nei settori ambiente, edilizia, fisco ecc. dimostra che i costi delle relative procedure (in termini di percentuale sul fatturato e di ore per addetto) continuano a incidere più sulle PMI che sulle grandi imprese. E di studi che attestano queste evidenze ve ne sono comunque molti altri.

Circa il secondo punto, cioè la stima – in sede di elaborazione di nuove normative – degli oneri burocratici gravanti su cittadini e imprese (con quantificazione dei relativi costi), essa è funzionale al c.d. budget regolatorio, previsto ex lege dal 2012. Si tratta di un meccanismo di compensazione c.d. one-in-one-out, per cui non possono essere introdotti nuovi oneri amministrativi senza contestualmente ridurne o eliminarne altri. Questo principio viene osservato? La risposta la fornisce il Consiglio di Stato, il quale pochi mesi fa ha rilevato che, mentre in altri Paesi si stanno sfoltendo molti pesi, elaborando sistemi one-in-two-out o addirittura one-in-three-out, la regola in Italia è pressoché ignorata. Rimando a quanto ho scritto altrove, aggiungendo che, nonostante recenti misure tese a semplificazioni varie, permane “una grave incertezza sul regime amministrativo delle singole attività, sulla stabilità dei titoli abilitativi (impliciti o presunti), sui tempi di definizione delle procedure” (C. Deodato), nonché su molto altro.

Il terzo punto è il full competition assessment, cioè la quantificazione degli impatti concorrenziali, utile a evitare ostacoli ingiustificati all’esercizio delle attività economiche: ma chi l’ha visto? E’ lo stesso Nucleo AIR presso la presidenza del Consiglio ad attestarlo: in sede di elaborazione di nuove regolamentazioni, ci si limita a svolgere “considerazioni apodittiche sull’intervento come ausilio alla competitività e nessuna considerazione specifica laddove l’intervento limiti o distorca il mercato”. Serve altro per dimostrare il senso (mancante) dei regolatori nazionali per la competizione fra privati? Forse sì: ad esempio, ricordare il non lusinghiero 54° posto che l’Italia occupa attualmente nell’Indice Libertà Economiche elaborato dal Fraser Institute (era al 24° posto nel 2000); o la circostanza che per partorire la prima (rachitica) normativa sulla concorrenza sono serviti 8 anni dalla legge istitutiva e circa 900 giorni di discussione.

Per quanto poi attiene al divieto di gold-plating, nelle relazioni AIR i regolatori dovrebbero dare conto del fatto che, nella trasposizione di discipline comunitarie nell’ordinamento interno, non hanno immotivatamente previsto oneri, requisiti, procedure ecc. più gravosi di quelli contenuti nelle discipline medesime. Questo limite viene rispettato? I dati empirici sono chiari: “il 32% (o 3,5% del PIL) dei costi amministrativi di provenienza europea a carico di un’impresa sono da ascriversi, per la stessa Commissione, all’inefficace recepimento del diritto europeo negli Stati membri, e il 4% di essi al solo gold-plating” (E. Ojetti). Inoltre, basta leggere qualche relazione di analisi di impatto nazionale per accertare che non viene fatto un esame attento e puntuale sul gold-plating e che, pertanto, il rischio di violazione è molto alto.

Infine, non mi dilungherò sulla valutazione di strumenti e modalità di implementazione di nuove discipline, rimandando a quanto scritto altrove: in sintesi, come può pensarsi che qualcuno la svolga ex ante, se in Italia non esiste un’autorità preposta a verificare ex post l’effettiva attuazione di “politiche” e relative normative? Né mi dilungherò su analisi di impatto riguardanti profili quali il genere, la salute ecc., svolte in altri Paesi: a cosa servirebbe, se nel nostro le AIR non affrontano neanche quei pochi profili già previsti? A questo punto concludo. Le domande retoriche stanno diventando un po’ troppe.

Effetti del referendum del 22 ottobre @masechi @WRicciardi @drsilenzi

Grande Mario Sechi sulla sua List (www.newslist.it)

Ora comincia la guerra delle tasse

Grande vittoria in Veneto, buon risultato in Lombardia. I referendum sull’autonomia avranno un forte impatto istituzionale. Zaia e Maroni alleati per il federalismo fiscale: “Chiederemo tutto”.

È cominciata la battaglia per le tasse del Nord. E quello che diceva Bossi trent’anni fa sull’autonomia fiscale da ieri sera ha un fatto politico sul quale costruire un percorso istituzionale. In Veneto e Lombardia il Nord ha votato per il Nord. Il risultato è netto. In Veneto affluenza al 60 per cento e Sì al 98 per cento; in Lombardia affluenza quasi al 40 per cento e Sì al 95 per cento. Si possono fare mille considerazioni sulle differenze tra i numeri delle due regioni, ma alla fine di tutto il giro, resta un fatto: un blocco socio-economico dell’Italia ha detto in maniera massiccia che è ora di finirla con la gestione romano-centrica del potere.

“È il Big Bang, apriremo il negoziato, chiederemo tutto”. Quando Luca Zaia (sopra, nella foto Ansa) ha cominciato a parlare, improvvisamente qualcuno a Roma ha realizzato che il plebiscito del referendum sull’autonomia in Veneto produce effetti immediati.

“Faremo insieme la battaglia del secolo”. Quando Roberto Maroni ha cominciato a sorridere, citare l’alleanza con Zaia, perfidamente ricordare che “nel paese del ministro Martina ha votato il 40 per cento degli elettori”, qualcuno a Roma ha realizzato che questa domenica non è stata come le altre, è successo qualcosa nella politica italiana.
List aveva anticipato questo scenario in piena estate, messo nero su bianco che i referendum di Lombardia e Veneto sarebbero stati una tappa importante del Grande Slam elettorale. È andata esattamente così. Il 2 settembre scorso su List abbiamo fatto l’analisi giusta e dunque possiamo ripubblicarla oggi, senza cambiamenti:
“Il cronista osserva una data sul taccuino: domenica 22 ottobre. È il giorno in cui Lombardia e Veneto apriranno i seggi per il voto consultivo sull’autonomia regionale. Sedici milioni di elettori, le due regioni che trainano il sistema produttivo italiano, un appuntamento che è chiaramente un altro passaggio di quello scenario di crisi istituzionale che Miglio aveva chiaramente dipinto nei suoi libri e nelle sue riflessioni. I benpensanti e quelli che tanto tutto passa dicono: “Non succederà niente”. No, cari, non è così, la doppia consultazione avrà invece un impatto politico enorme, quando il popolo vota succede sempre qualcosa. Proviamo a spacchettare lo scenario, seguite il titolare di List.
Voto doppio, un solo giorno. La notte del 22 ottobre apparirà chiaro che Lombardia e Veneto vivono in una dimensione diversa dal resto del paese. Il Nord farà una scelta per il Nord. È incredibile come questo aspetto sfugga ai più. Gli elettori non andranno alle urne “solo” per chiedere più autonomia (e parliamo già di una cosa che avrà conseguenze importanti), ma si sveglieranno la mattina con la convinzione e volontà di andare a dire che tra il Nord e il Sud la distanza è grande e la misura è colma.
Non succederà niente? È una pia illusione. Non ci vuole l’immaginazione di Salvador Dalì per vedere la scena: vince il sì in maniera schiacciante, dichiarazioni su tutte le televisioni in contemporanea dei due presidenti, Maroni e Zaia, trionfo della Lega (che ben governa le due regioni, sia detto chiaramente), Salvini carico a pallettoni scartavetra la sua dichiarazione sul “popolo del Nord”, Forza Italia partecipa alla festa, il Pd si ritrova all’angolo con l’apertura ufficiale della Questione Settentrionale dopo decenni di zero tituli sulla Questione Meridionale. Sarà uno tsunami della comunicazione. E la comunicazione è politica.
Il 22 ottobre si aprirà ufficialmente la Questione settentrionale che Umberto Bossi aveva individuato con grande chiarezza nei primi anni Novanta. È una parabola politica che continua perché le intuizioni e analisi fatte in quel tempo dal Senatur e da Miglio erano corrette e sono non solo ancora in piedi, ma si presentano in forma sempre più grave. Cosa diceva Bossi? Il titolare di List tira fuori dalla sua libreria un discorso parlamentare del 1993, un gioiellino se lo confrontiamo con quello che passa oggi il Parlamento. I referendum promossi da Mario Segni e dai Radicali (eccolo, il voto) hanno avuto un esito travolgente (il segnale politico) e il presidente del Consiglio Giuliano Amato presenta le sue dimissioni. Il paese è in piena emergenza, si prepara l’arrivo del governo di Carlo Azeglio Ciampi. Camera dei Deputati, 22 aprile 1993, seduta pomeridiana, presidenza di Giorgio Napolitano, prende la parola Umberto Bossi:
“Non voglio insistere sul fatto che il federalismo fu l’anima del nostro Risorgimento. A tutti coloro che in malafede combattono l’autonomia regionale pur dichiarandosi a parole favorevoli, rammenterò le dichiarazioni di Salvemini, che non era lombardo: se non sbaglio era nato a Molfetta, in Puglia. «Oggi l’intervento del Governo centrale» — sono parole di Salvemini — «è sempre a vantaggio dei più forti, cioè di quelli che dispongono di maggior numero di voti alla Camera e di un regime unitario. Il Governo centrale non potrebbe fare diversamente, per non rimanere in minoranza nelle votazioni di fiducia. In un regime federale, invece, qualora le lotte fra i partiti di una regione degenerassero in modo da richiedere l’intervento delle altre regioni, di qualunque colore siano, non avendo interessi diretti nelle lotte altrui ed essendo interessati a ristablire saldamente l’ordine turbato, deciderebbero secondo giustizia e darebbero a ciascuna il suo». Non basta, incalza Salvemini, che l’idea federalista venga affermata nelle pagine di un libro; bisogna che diventi programma politico dei partiti democratici. Il federalismo è economicamente utile alle masse del sud, politicamente utile ai democratici del nord, moralmente utile a tutta l’Italia”. 
Interessante. E sorprendentemente “colto” e attuale. Ora fate il giochino di immaginare quali saranno le parole di Maroni, Zaia e Salvini alla vista dell’esito del referendum. Il passaggio del 22 ottobre non sarà una scampagnata nella festa popolare del voto, ma l’accelerazione di un processo di crisi che non ha avuto una risposta negli ultimi trent’anni”.
È andata così. List ha i piedi per terra, fa analisi prive di moral bias, pregiudizio. Allo scenario che avevamo anticipato il 2 settembre dobbiamo solo aggiungere l’aggiornamento in presa diretta, le note svelte che danno quasi sempre il ritorno giusto di quel che è accaduto, la prima registrazione della scossa, quella a caldo a cui segue poi l’analisi a freddo. Sul taccuino del titolare di List la sintesi è questa: trionfo della Lega, è una spinta al centrodestra, Matteo Salvini acquista ancora più peso (e da oggi ha un antagonista interno, Luca Zaia), Silvio Berlusconi se la cava, ma non è lui il vincitore di questo giro, il Partito democratico è in grave difficoltà, appare sconfitto nonostante abbia appoggiato il referendum, Matteo Renzi fa il capotreno ma è completamente fuori dai binari del Nord, fase Tafazzi del ministro democratico Maurizio Martina che ha invitato all’astensione (non ne azzeccano mai una, incredibile), il Movimento 5Stelle tiene un basso profilo ma ha un problema di lettura e comprensione dell’agenda settentrionale, siamo all’apertura ufficiale della questione fiscale sul piano istituzionale che significa una sola grande cosa fin dagli albori degli Stati nazionali: “tasse”.
Squadernata così, la giornata è di quelle memorabili e infatti lo è. È la pistola dello starter che fa bum! sulla pista dei cento metri dove tutta la tensione accumulata si scarica nello scatto bruciante. Bang! è partita alla grande la campagna elettorale. Il Grande Slam elettorale ha il vincitore della prima tappa: il centrodestra. Il 5 novembre arriva il secondo appuntamento, il voto per la Regione Sicilia, non c’è un sondaggio che dia una sola chance al Pd. Matteo Renzi suda freddo. Brividi.

Fatto. Analisi. Impatto di @vitalbaa su newslist.it di @masechi DA LEGGERE!

Come si dovrebbe legiferare e regolamentare in un paese civile, applicando continuamente AIR (analisi di impatto della regolamentazione) e VIR (verifica di impatto della regolamentazione) prima e dopo il processo decisionale.

L’articolo è l’ulteriore dimostrazione dell’interesse della newslist.it del grande Mario Sechi

Una vita sregolata

di Vitalba Azzollini

Il sottotitolo di questa newsletter  – “Fatto. Analisi. Impatto” (ma anche “Agenda”, come dirò) – è un invito a nozze per chi si occupa di regolamentazione. Quelle tre parole sono, al contempo, presupposto e spinta per l’evoluzione dell’ordinamento. Mi spiego meglio. Il mutamento della realtà è costante, il diritto deve tenere lo stesso ritmo: l’analisi dei fatti, quindi del contesto, così come quella degli impatti delle norme che intervengono sui fatti, è imprescindibile per ogni buon regolatore. Può aggiungersi anche altro. La regolamentazione è un costo, poiché impone oneri e limiti ai soggetti privati, spese di elaborazione ed attuazione a quelli pubblici. Un rule maker realmente accountable deve essere in grado di giustificare in modo trasparente che, tra le diverse opzioni normative a sua disposizione, ha scelto quella più efficace in termini di costi e benefici, dati i fini perseguiti. La scarsa attenzione a questo processo di valutazione ponderata ha determinato nel tempo discipline sovrabbondanti, inutili o poco coerenti. E i conseguenti effetti negativi su produttività, concorrenza, competitività del sistema economico nazionale sono evidenti (e attestati da studi sull’attrattività di diversi Paesi).

Dunque, “Fatto. Analisi. Impatto” è, in sintesi, il metodo che i regolatori nazionali – specificamente governo e autorità “tecniche” – dovrebbero  seguire (il condizionale è d’obbligo, come spiegherò oltre), non foss’altro perché è da anni un obbligo di legge. Come si attua in concreto questo metodo? Si attua, da un lato, mediante l’analisi di impatto della regolamentazione (AIR), strumento che serve a definire esattamente il problema da risolvere; individuare gli obiettivi perseguiti e costruire indicatori di carattere quantitativo che consentano di verificarne il grado di raggiungimento; consultare gli stakeholder; esaminare le varie opzioni di intervento (inclusa la cd. “opzione zero”, ossia il non intervento); comparare i vantaggi e gli svantaggi di ognuna di tali opzioni, considerandone gli effetti concorrenziali sul mercato e quantificandone il “prezzo” per cittadini e imprese; delineare un attendibile scenario del futuro funzionamento dell’opzione selezionata, soprattutto dei suoi possibili effetti inattesi o indesiderati, sulla base dei dati disponibili al momento della sua scelta. Dall’altro lato, il metodo citato si attua mediante la verifica di impatto della regolamentazione (VIR), che serve per vagliare il reale grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati, misurato sulla base degli indicatori predefiniti; “manutenere” le leggi vigenti, onde permetterne nel tempo la correzione a seguito di eventuali disfunzioni o l’aggiornamento in relazione a sopravvenuti mutamenti fattuali e giuridici; abrogare le norme non più necessarie.

Ricapitolando, il metodo riassunto in “Fatto. Analisi. Impatto” – valutazione ex ante dell’adeguatezza della regolamentazione ed ex postdella sua concreta e perdurante efficacia – serve non solo a tenere l’ordinamento al passo di una realtà in costante trasformazione e a imporre ai regolatori di giustificare le proprie scelte in maniera trasparente, ma a garantire il buon funzionamento delle leggi. Quindi, è un metodo idoneo ad assicurare una regolamentazione di qualità. Come il Consiglio di Stato ha evidenziato in un recente parere – ove riassume i numerosi interventi in tema di better regulation da parte del legislatore nazionale, nonché dell’Unione Europea e dell’OCSE – “una norma ‘scritta bene’, che rispetti i requisiti di ‘qualità’ (…) in termini di consapevolezza dell’impatto su cittadini e imprese, reca un beneficio ulteriore – e costi sociali minori – rispetto ai benefici che il suo contenuto ‘di merito’ già prevede”. In altre parole, la valutazione degli impatti, garantendo la qualità delle regole, offre un “valore aggiunto” economicamente stimabile in termini di “maggiore efficacia, efficienza, sostenibilità e ‘durabilità’ delle normative”.

“Fatto. Analisi. Impatto” è il metodo che i regolatori nazionali dovrebbero seguire, dicevo usando scientemente il condizionale. Ne spiego la ragione. Come rilevato sempre dal Consiglio di Stato – e come si legge puntualmente nella Relazione sullo stato di attuazione della analisi di impatto della regolamentazione, presentata ogni anno dal Governo al Parlamento – le relazioni AIR sono il più delle volte poco approfondite, prive degli indicatori quantitativi utili a consentire la verifica dell’effettivo impatto delle norme; mancanti dell’analisi economica delle opzioni alternative di regolamentazione e lacunose riguardo all’opzione prescelta; carenti nell’analisi di “fattibilità”, cioè incuranti della successiva fase di attuazione, anche in termini di stima delle risorse – finanziarie e umane – necessarie. Quanto alle VIR, affermare che non ve ne sono molti esempi sarebbe un eufemismo. Questa è la foto del “metodo” – anche per i fallimenti serve metodo – con cui i regolatori nazionali hanno nel tempo affossato ogni italica aspirazione di better regulation. Peraltro, svuotando di significato AIR e VIR, hanno costantemente disatteso anche il c.d. regulatory budget (che impone di non introdurre nuovi oneri amministrativi senza averne prima eliminati altri), reso le consultazioni pubbliche dei meri pro-forma, ossia atti di politica fittizia, e molto altro. Ma qui mi fermo.

“Fatto. Analisi. Impatto” è il metodo con cui, in questa newsletter, partendo dai fatti esaminati, vengono tratte conclusioni, fondandole su analisi di dati e impatti svolte trasparentemente. E trasparenza è la caratteristica ineludibile di ognuno degli strumenti di better regulationsopra citati, nonché la chiave di volta per comprendere il loro insufficiente utilizzo, di AIR e VIR soprattutto. La trasparenza delle decisioni di regolazione – cioè la trasparenza delle valutazioni degli impatti, anche attraverso la loro pubblicazione su siti istituzionali – metterebbe i governanti nella condizione di dover rendere conto del proprio operato, consentendo all’elettorato di giudicarli con dati di fatto. Detto in termini più banali, ne disvelerebbe i poco realistici annunci di riforme mirabolanti, così come il mancato ottenimento di effetti previsti con noncurante leggerezza. Dunque, gli strumenti che garantiscono la qualità della regolazione, nonché la trasparenza del processo di rule making, contribuirebbero alla responsabilizzazione democratica dei rule makers stessi, date le conseguenze reputazionali (e soprattutto elettorali) cui potrebbero dar luogo. E’ più chiaro ora il perché in Italia tali strumenti non vengono usati – anzi, sono spesso demonizzati da politici e supporter – con la conseguenza che le leggi sono fatte male e operano ancora peggio?

Dimenticavo: nel sottotitolo di questa newsletter vi è anche la parola “Agenda”, cioè il “da farsi”, e ai fini di quanto detto sopra conta anche quella. La trasparente programmazione dell’attività normativa e, quindi, l’elenco delle iniziative di regolamentazione previste in un arco temporale preciso – con pubblicazione sui siti web istituzionali anche dei motivi per cui il programma non viene eventualmente rispettato – rappresenterebbe un impegno, la cui violazione nuocerebbe alla credibilità di chi l’ha assunto.

“Fatto. Analisi. Impatto. Agenda”. Così si chiude il cerchio.

Chi è l’autore. Vitalba Azzollini, giurista. Lavora presso un’Autorità di vigilanza. Scrive in tema di diritto su riviste on line (tra le altre, La Voce e Noise fron Amerika), blog (Phastidio e Istituto Bruno Leoni) e giornali. Autrice di paper per l’Istituto Bruno Leoni.

Una lettura obbligatoria: Exponential Organizations di Salim Ismail @WRicciardi @leadmedit

Una lettura estiva (forse sarebbe meglio dire uno studio estivo) di un libro affascinante: Exponential Organizations di Salim Ismail, edito da Marsilio nella collana Nodi.

Che cos’è un’organizzazione esponenziale? Essa è un’organizzazione il cui impatto (o output) risulta notevolmente superiore – almeno dieci volte – rispetto ai competitor, grazie all’utilizzo di nuove tecniche organizzative, che fanno leva sulle tecnologie in accelerazione.

Gestire organizzazioni esponenziali focalizzate sui clienti e non sui competitor esterni e sulle strutture interne tradizionali richiede una svolta epocale, paragonata a una nuova “era cambriana”. Richiede una nuova cultura e nuove e più dinamiche competenze.

Ho raccolto alcune frasi che mi hanno particolarmente colpito! Buona meditazione a tutti noi perché molti dei temi trattati riguardano anche la sanità!

  1. L’unica costante del mondo d’oggi è il cambiamento, e il ritmo del cambiamento sta aumentando.
  2. L’accelerazione (del cambiamento) è costituita dalle 6 D: digitalized, deceptive (ingannevole), disruptive (dirompente), dematerialized, demonetized, democratized.
  3. L’utilizzo di strumenti lineari e di tendenze del passato per fare previsioni su di un futuro in accelerazione è deleterio (vedi i casi di Iridium e Kodak).
  4. Gli esperti, in quasi tutti i campi, messi di fronte ad una crescita di tipo esponenziale, continuano sempre a pensare in un’ottica lineare, ignorando l’evidenza davanti ai loro occhi.
  5. Il vecchio detto secondo cui un esperto è “qualcuno che ti dice perché qualcosa non può essere fatta” è oggi più vero che mai.
  6. Nessuno degli indicatori tradizionali quali l’età, la reputazione e le vendite attuali possono garantire la sopravvivenza di un’azienda.
  7. La legge di Moore afferma che il rapporto prezzo/prestazione della potenza di calcolo raddoppia ogni diciotto mesi.
  8. “Le nostre organizzazioni sono fatte per resistere ai cambiamenti che arrivano dall’esterno” piuttosto che per accoglierli, anche quando sono utili (da John Hagel).
  9. Le strutture organizzative aziendali esistono proprio per annientare i fattori dirompenti di cambiamento.
  10. La maggior parte delle organizzazioni complesse si basa sulla cosiddetta “struttura a matrice” … Questa struttura è efficace nel garantire il controllo, ma è disastrosa in termini di individuazione delle responsabilità, di velocità e di propensione al rischio … Con il tempo, le funzioni orizzontali acquistano sempre più potere … Per le grandi organizzazioni con struttura a matrice attuare il cambiamento rapido e dirompente è qualcosa di estremamente difficile. Quelle che ci hanno provato, infatti, hanno sperimentato che il “sistema immunitario” dell’organizzazione tende a rispondere alla minaccia percepita attaccando.
  11. Le organizzazioni esponenziali hanno la capacità di adattarsi a un mondo in cui l’informazione è pervasiva e onnipresente e di convertirla in vantaggio competitivo.
  12. I tratti comuni delle organizzazioni esponenziali sono: il Massive Transformative Purpose (Mtp), cinque caratteristiche esterne denominate Scale e cinque interne denominate Ideas. Per essere un’organizzazione esponenziale, un’azienda deve avere il Mtp e almeno quattro caratteristiche.
  13. Il Mtp non è la missione: il Mtp è aspirational. Il fuoco è su ciò che si aspira a raggiungere.
  14. Scale: staff on demand; community and crowd; algoritmi, leveraged asset; engagement
  15. Ideas: interfacce; dashboard; experimentation; autonomia; tecnologie sociali.
  16. Il concetto di autonomia non implica non rendere conto a nessuno delle proprie azioni. Secondo Steve Denning, “In un network esistono ancora le gerarchie, ma esse tendono ad essere basate sulle competenze, e fanno affidamento più sull’accountability tra colleghi che su quella dovuta all’autorità, cioè sul dover rendere conto a qualcuno perché sa qualcosa e non per il semplice fatto che occupa una determinata posizione indipendentemente dalle competenze. Il ruolo del manager si trasforma, non viene abolito”
  17. Un’organizzazione esponenziale tende a essere una zero latency enterprise cioè un’azienda in cui si annulla l’intervallo tra ideazione, approvazione e realizzazione.
  18. In passato il lavoro si concentrava principalmente sull’importanza del quoziente intellettivo (QI), oggi il quoziente emotivo (QE) e quello spirituale (QS) stanno diventando indicatori sempre più rilevanti.
  19. Un secolo fa, la competizione si giocava principalmente sulla produzione, Quarant’anni fa, invece, il fattore decisivo divenne il marketing. Oggi, nell’era di internet, in cui produzione e marketing sono diventati merci e sono stati democratizzati, tutto ruota intorno a idee e ideali.
  20. Il piano strategico quinquennale è in sé uno strumento obsoleto … Esso è un suicidio per un’organizzazione esponenziale … L’unica soluzione è stabilire un Massive transformational Purpose (Mtp), costruire la struttura aziendale, adottare un piano (al massimo) annuale e osservare la crescita, con aggiustamenti progressivi e in tempo reale a seconda delle necessità.
  21. Nel mondo delle organizzazioni esponenziali, lo scopo (Mtp) è più importante della strategia e l’execution ha la precedenza sulla pianificazione.
  22. Arianna Huffington ha detto: “Preferisco lavorare con una persona meno brillante ma che sa fare gioco di squadra ed è chiara e diretta, piuttosto che con qualcuno molto brillante ma dannoso per l’organizzazione”.
  23. In un’organizzazione esponenziale, la cultura (con il Mtp e le tecnologie sociali) è il collante che garantisce la tenuta del team nonostante i salti quantici della crescita esponenziale. Secondo Chip Conley “la cultura è ciò che accade quando il capo non c’è”. E secondo Joi Ito “la cultura si mangia la strategia a colazione”.
  24. Sta diventando sempre più facile acquisire potere, ma è sempre è più difficile mantenerlo.
  25. Consiglio ai CEO delle grandi aziende di affiancare a chi occupa posizioni di leadership i venticinquenni più brillanti, per colmare il gap generazionale e tecnologico, per permettere a questi giovani di crescere più velocemente e per innescare un meccanismo di mentoring al contrario.
  26. Se siete un manager di Amazon e un dipendente viene da voi con una grande idea, la vostra risposta di default deve essere : Se volete dire di no, dovete motivare questo rifiuto con una relazione di due pagine spiegando perché non ritenete l’idea valida.
  27. Jeff Bezos (Amazon) ha detto: “ Se sei focalizzato sui competitor, devi aspettare che siano loro a fare la prima mossa, prima di agire. Concentrarsi sui clienti, invece, consente di essere dei pionieri”.
  28. Il miglior modo per definire questa macrotransizione verso organizzazioni esponenziali è considerarla un passaggio dalla scarsità all’abbondanza … Secondo Dave Blakely “queste nuove organizzazioni sono esponenziali perché prendono qualcosa di scarso e lo fanno diventare abbondante”.

Terremoto e paradossi economici @WRicciardi @drsilenzi @redhenry88

Titolo su Milano Finanza: “Il paradosso del terremoto: le spese per la ricostruzione non incideranno sul deficit e daranno una mano al pil”. E’ l’articolo più interessante e utile pubblicato sui quotidiani. Il passaggio chiave è questo: “La contabilità della ricostruzione ha a che fare con le disposizioni del nuovo articolo 81 della Costituzione, in cui si prevede la deroga all’obbligo del pareggio di bilancio, facendo dunque ricorso all’ indebitamento, solo quando si debbano fronteggiare un ciclo economico o circostanze eccezionali. Tra queste ultime, sono espressamente considerate le gravi calamità naturali. Spetterà al Parlamento, con una conforme deliberazione di Camera e Senato assunta a maggioranza dei rispettivi componenti, dichiarare che si versa in una delle citate situazioni. Anche il Fiscal compact, ma in maniera più generica, considera due circostanze eccezionali che consentono di derogare all’ obbligo di pervenire al pareggio strutturale del bilancio: si tratta degli “eventi inconsueti non soggetti al controllo della parte contraente interessata che abbiano rilevanti ripercussioni sulla situazione finanziaria della pubblica amministrazione”, e quindi nel nostro caso delle gravi calamità naturali. La deviazione temporanea è ammessa, purché non comprometta la sostenibilità del bilancio a medio termine. Nel caso di gravi calamità si attiva la clausola di flessibilità che consente di peggiorare il deficit congiunturale, ma si deve trattare infatti di spese una tantum, che si esauriscono con la soluzione del problema insorto. Tutte le spese pubbliche e le sovvenzioni concesse ai privati a seguito di una calamità naturale concorrono a far aumentare il prodotto, dacché mobilitano risorse materiali e umane che altrimenti sarebbero rimaste inerti. A differenza di qualsiasi investimento, o altra spesa pubblica, di questi interventi non si tiene conto ai fini del rispetto degli obblighi costituzionali ed internazionali sul pareggio di bilancio. La considerazione è ancora più amara se si pensa che le spese edilizie volte alla messa in sicurezza a fini antisismici, sia che derivino da spese pubbliche dirette, sia che dipendano da detrazioni di imposta a favore dei privati che le effettuino, non hanno lo stesso trattamento di favore”. Sì, è un paradosso.

Mario Sechi, Il Foglio List, 25 agosto 2016

PER UNA RIFORMA DEL REGIME FORFETTARIO PIÚ GIUSTA @WRicciardi @drsilenzi @Giorgioinfranca @OGiannino

di Giorgio Infranca, Avvocato in Milano 

Diciamolo chiaramente. Il regime forfettario, così come disegnato nel ddl stabilità 2015, non risponde minimamente alle attese dei piccoli imprenditori e dei giovani lavoratori autonomi ma, a dire il vero, nemmeno alle esigenze del Paese.

In seguito alla decisione del Consiglio UE n. 2013/678/UE del 15 novembre 2013 che ha autorizzato l’Italia ad aumentare la soglia di esclusione dall’Iva fino a 65.000 euro, ci si aspettava una riforma diversa, di tutt’altro spessore.

Capisco che innalzare la soglia dei ricavi a 65.000 euro mantenendo l’aliquota attuale del 5% sarebbe stato eccessivo ma prevedere un sistema di tipo progressivo sarebbe stato opportuno.

Il sistema disegnato dal Governo nel ddl stabilità prevede delle soglie di ricavi differenziati e dei coefficienti di redditività diversi in funzione dell’attività svolta che, a semplice lettura, si pongono in contrasto con gli artt. 3 (principio di uguaglianza) e 53 (principio di capacità contributiva) della nostra carta costituzionale.

Il nostro ordinamento è fondato (o lo dovrebbe essere) su un principio semplicissimo: chi guadagna di più, deve pagare di più.

Decidere, sulla base di presunzioni, l’accesso differenziato a un regime fiscale agevolato in funzione dell’attività svolta non è in linea con questo principio (peraltro, come sottolineato da molti commentatori, il limite di 15.000 euro per i professionisti è evidentemente un non senso).

Una soluzione ci sarebbe, ovvero quella di immaginare un sistema progressivo, basato su una soglia di ricavi massima maggiore di quella attuale (magari fino a 45.000 euro), uguale per tutti e tre aliquote crescenti in funzioni del reddito.

Determinato il reddito imponibile secondo la disciplina attualmente in essere (reddito di impresa o di lavoro autonomo costituito dalla differenza tra l’ammontare dei ricavi o compensi percepiti e le spese sostenute), si potrebbero prevedere tre aliquote diverse.

Se il reddito:

– è pari o inferiore a 15.000 euro, imposta sostitutiva pari al 5%;

– tra 15.001 e 30.000 euro, imposta sostitutiva pari al 10%;

– tra 30.001 e 45.000 euro, imposta sostitutiva pari al 15%.

Un sistema così delineato darebbe ai giovani imprenditori e professionisti una prospettiva di crescita e una grossa spinta al Paese.

Una cosa è dire: superata la soglia dei ricavi fissata a 15.000 euro, devi passare al più oneroso regime ordinario, un’altra sarebbe dire: man mano che cresci paghi qualcosa in più (un 5% in più) fino alla soglia massima di reddito pari a 45.000 euro (preciso che prevedendo quale limite dei ricavi euro 45.000 difficilmente qualcuno potrà avere un reddito imponibile di 45.000 euro. Questo vorrebbe dire infatti avere costi zero, il che è praticamente impossibile).

Lo Stato peraltro recupererebbe anche del sommerso: con la soglia fissata a 15.000 euro il rischio di evasione è ovviamente molto più alto, specie in considerazione delle conseguenze gravose di uscita dal regime.

Il tempo per cambiare rotta nella direzione giusta ancora ci sarebbe, la volontà chissà.

di Giorgio Infranca, Avvocato in Milano 

Studio Roveda e Associati

@Giorgioinfranca

2013: The Year In Healthcare Charts @pash22 @Medici_Manager @WRicciardi

By Dan Munro , http://onforb.es/1bU2qCK

This is the 3rd and final installment of my year-end series for 2013.

Part 1: Healthcare’s Story Of The Year For 2013 – Pricing Transparency(here)

Part 2: Top Ten Healthcare Quotes For 2013 (here)

Like the Top Ten Healthcare Quotes, this collection of 15 charts is far from complete or comprehensive, but they are ones I found to be representative of a broader healthcare trend or story. In most cases, the charts are self explanatory, but in others they are simply gateways into larger, more compelling stories.

Given the complexities around data collection and presentation – there is often a lag between the current year and the latest available data from a major/reliable source.

As a part of what I called the “story of the year” (Healthcare Pricing Transparency – here) was this chart from Elizabeth Rosenthal’s multi-part series on “The $2.7 Trillion Medical Bill.”

NYTPriceComp

Source: The $2.7 Trillion Medical Bill by Elizabeth Rosenthal (here)

While it’s too early to call it a trend, this chart for ER visits (1996 – 2010) is notable because 2010 is the first time in 14 years that the consecutive upward trend was broken. The unknown at this stage is why and if it will continue (lots of speculation and debate), but it’s an important barometer for reasons around cost and healthcare more broadly.

ERVisits

Source: CDC / National Center for Healthcare Statistics (PDF here)

The Milliman Medical Index is another broad indicator around annual healthcare costs for a family of 4 with PPO coverage.

Milliman2013

Source: 2013 Milliman Medical Index (PDF here)

For Health Insurance Premiums alone (no accounting for “out-of-pocket” expenses), the Kaiser Family Foundation gave us these two related charts:

Kaiser1

Kaiser2

Source: Kaiser/HRET 2013 Employer Health Benefits Survey 2013 (PDF here)

According to Medscape – Orthopedics edged out Cardiology and Radiology as the specialty with the highest average annual compensation for 2012 (reported in 2013).

Medscape2012

Source: Medscape Physician Compensation Report 2013 – (26 slides here)

Obesity and related illnesses saw coverage from every direction throughout 2013. Once again, the relatively small town of McAllen Texas (population of about 135,000 and profiled by Atul Gawande in The Cost Conundrum – 2009here) was front and center again in a story by The Washington Post that included this provocative chart on the correlation (by U.S. region) of childhood obesity and poverty (as measured by the Federal Poverty Limit):

WaPoObesity

Source: The Washington Post – Too Much of Too Little by Eli Saslow(here)

This next chart has broad healthcare implications and the dubious distinction of making an entirely different list – “The Most Important Charts in the World” (at least according to “Wall Street’s ‘Brightest” Minds).

FoodStamps

Source: Wall Street’s Brightest Minds Reveal The Most Important Charts In The World [Chart #57 – Monthly Food Stamps by Nicholas Colas of the ConvergEx Group – here]

Another contributing factor to several healthcare related illnesses is the global consumption of sugar – and soda in particular. Once again, at least according to Credit Suisse, the U.S. is an outlier relative to all of the other industrialized countries.

CSGlobalSoda

Source: Credit Suisse Research Institute – Sugar: Consumption At A Crossroads (PDF here)

From their Biennial Health Insurance Survey, The Commonwealth Fund delivered this chart as a part of broader analysis that concluded: “In 2012, nearly half (46%) of U.S. adults ages 19 to 64, an estimated 84 million people, did not have insurance for the full year or had coverage that provided inadequate protection from health care costs.”

TCWFund

Source: The Commonwealth Fund Report – Insuring the Future (PDF here)

Reducing the number of uninsured continues to dominate the healthcare headlines more broadly and Sarah Kliff at the Washington Post used this chart to summarize the effect of the ACA on coverage by 2016.

SarahKliffWaPo1

Source: Obamacare Explained In 2 Minutes by Sarah Kliff at The Washington Post (video here)

No less than 3 of healthcare’s larger topics (Big Data, Gamification and Wearable User Interfaces) made it to the top of another chart – Gartner’s Hype Cycle for Emerging Technologies. All 3 appeared at (or near) the “Peak of Inflated Expectations.” Clearly the trend that Gartner was identifying is larger than just healthcare, but healthcare is a part of the broader picture too.

GartnerHC

Source: Gartner Hype Cycle For Emerging Technologies 2013 (here)

Big Pharma continued to make restitution to the Department of Justice for past grievances around overly aggressive marketing of some of their drugs. Just this month, GlaxoSmithKline announced their intent to change some of those practices – which included paying doctors (in a variety of ways) to sell their branded drugs. This chart (created by ProPublica for a larger piece on the flow of dollars from big pharma to providers) doesn’t include the Johnson & Johnson settlement on behalf of their subsidiary Janssen for $2.5 billion which was finalized and announced just last month (here).

PharmaDoJ

Source: Big Pharma’s Big Fines by Lena Groeger for ProPublica (here)

Pricing transparency throughout the year revealed wide variations – some of which was explained by L.E.K. Consulting in their analysis which produced this chart (for a broader discussion on the profit profiles ahead for hospitals under the Affordable Care Act). They make a compelling argument that only one of the 4 different payment types seen by hospitals is profitable and this one category of payment has to offset the negative margin of the other 3.

LEKFigure1

Source: Hospital Economics and Healthcare Reform by Tip Kim and Scott Miller for L.E.K. Consulting (PDF here)

This final chart is one I’ve used extensively in the past, but has now been updated with OECD data for 2011. The older version was using data from 2009. Not much change – but strengthens the argument that we still have a long way to go in our healthcare reformation and transformation.

OECD2011

Source: OECD Health Data 2013 (Access the OECD StatExtracts Databaseonline here)

 

Colonoscopy ‘Potentially Inappropriate’ for 30% of Seniors @Medici_Manager

Cheryl Clark, for HealthLeaders Media, March 12, 2013 http://bit.ly/YKa2Fn

During the year after an influential U.S. task force advised providers to stop routine screening colonoscopies in seniors over age 75 because risks of harm outweigh benefits, as many as 30% of these “potentially or probably inappropriate” procedures were still being performed, with huge pattern variation across the nation, especially in Texas.

“We found that a large proportion of colonoscopies that are performed in these older patients were potentially inappropriate based on age-based screening guidelines,” says Kristin Sheffield, PhD, assistant professor of surgery at the University of Texas Medical Branch at Galveston, lead researcher of the study.

For patients between 70 and 74, “procedures were repeated too soon after a negative exam,” increasing the odds of avoidable harm, such as “perforations, major bleeding, diverticulitis, severe abdominal pain or cardiovascular events,” she says. The guidance, from the U.S. Preventive Services Task Force, which was released in 2008, also set a 10-year interval for routine colonoscopies for people between age 70 to 75 unless the patient develops certain symptoms.

The task force’s prior guidance issued in 2002 had no age limit recommendation, Sheffield says.

“For some physicians, more than 30% of the colonoscopies they performed were potentially inappropriate according to these screening guidelines,” she says. “So this variation suggests that there are some providers who are overusing colonoscopy for screening purposes in older adults,” Sheffield said.

Her report, published in this week’s JAMA Internal Medicine,looked at Medicare data from the Dartmouth Atlas between October 1, 2008 and September 30, 2009, to see hospital referral region patterns of variation across the nation as a whole. For the state of Texas, Sheffield used claims data from smaller hospital service areas, so she could see practices of individual physicians who performed colonoscopies.

She discovered that Medicare beneficiaries were much less likely to have a “potentially or probably inappropriate” colonoscopy if they lived in a non-metropolitan or rural area. Practitioners who were more likely to perform potentially or probably inappropriate colonoscopies were more likely to have been graduated from medical school before 1990 rather than after, and were more likely to perform a higher volumes of the procedure on Medicare beneficiaries each year.

The data was de-identified, so as not to reveal the practice pattern of an individual physician by name.

“Our purpose was not to point fingers at individual physicians or specialties. We just wanted to examine patterns in potentially inappropriate colonoscopy, because patterns can illustrate issues in everyday practice. It can help illuminate and show the range of practice in terms of the range of inappropriate colonoscopies.

Sheffield says that it may be that colonoscopists were simply slow to adapt the recommendations to their practices in certain parts of the country. In a subset of cases, she acknowledges, there may have been legitimate reasons why a physician recommended the procedure in a patient, and perhaps failed to code it properly for the claims database.

“For example, in adults between the ages of 76 to 85, there are some considerations that would support the use of screening colonoscopy, for example, a patient has a higher risk of developing an adenoma. But in general, screening guidelines indicate that should be exception, rather than the rule.”

And if that were the case, there wouldn’t be such a huge variation. For example, in the wedge of west Texas that includes El Paso, the percentages of colonoscopies that were potentially inappropriate was between 13.3% and 18.79%. But in large areas including Austin, Corpus Christi, San Antonio Houston, and Waco, the percentages ranged between 23.3% and 34.9%.

Nationally, areas of higher potentially inappropriate colonoscopies­—with rates between 25.27% and 30.51%— included eastern Washington state, Idaho, and eastern Nevada, Minnesota, parts of North and South Dakota, all of New England, Arkansas and large portions of North Carolina and Tennessee.

Low utilization areas—with rates between 19.45% and 22.64% — included New Mexico and north Texas, Central and Northern Inland areas of California, and all parts of Florida except Pensacola and areas of South Florida.

The issue included a related article and related commentary.

In the related article, Alexia M. Torke, MD, and colleagues, of the Indiana University for Aging Research, interviewed several dozen patients about their reasons for screening. They found that these patients considered screening at their age to be an automatic part of healthcare, and “a moral obligation.”

For example, one told investigators that discontinuation of routine colonoscopy screening, at age 84, “would be the same as me taking my life. And that’s a sin.”

Discontinuation would mean a much more difficult and significant decision they would have to make.

And they were skeptical of recommendations that they should not have screening, saying it would threaten their trust in their doctors and make them suspicious that a guideline they shouldn’t be screened was made only to save money.

“Public health education and physician endorsements (of cancer screening) may have created a high degree of ‘momentum’ for continuation screening, even in situations in which the benefits may no longer outweigh the risks or burdens.”

In an invited commentary, Mara Schonberg, MD, MPH, of Harvard Medical School and Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, noted that as much as colonoscopies are celebrated as a preventive therapy, they also cause harm.

“Harms of cancer screening are immediate and include pain and anxiety related to the screening test, complications…(e.g., bowel perforation from colonoscopy,) or additional tests after a false positive result, and overdiagnosis (finding tumors that would never cause symptoms in an older adult’s lifetime). Overdiagnosis is particularly concerning because some older adults experience significant complications from cancer treatment.”

She blames “unbalanced public health messages” for contributing to “perceptions that cancer screening should be continued indefinitely,” she also points to the physician’s recommendation as a strong driver of whether a senior citizen undergoes one.


Cheryl Clark is senior quality editor and California correspondent for HealthLeaders Media. She is a member of the Association of Health Care Journalists.

Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs @Medici_Manager

Emily Oshima Lee, M.A., and Ezekiel J. Emanuel, M.D., Ph.D.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1209500

A sleeper provision of the Affordable Care Act (ACA) encourages greater use of shared decision making in health care. For many health situations in which there’s not one clearly superior course of treatment, shared decision making can ensure that medical care better aligns with patients’ preferences and values. One way to implement this approach is by using patient decision aids — written materials, videos, or interactive electronic presentations designed to inform patients and their families about care options; each option’s outcomes, including benefits and possible side effects; the health care team’s skills; and costs. Shared decision making has the potential to provide numerous benefits for patients, clinicians, and the health care system, including increased patient knowledge, less anxiety over the care process, improved health outcomes, reductions in unwarranted variation in care and costs, and greater alignment of care with patients’ values.

However, more than 2 years after enactment of the ACA, little has been done to promote shared decision making. We believe that the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) should begin certifying and implementing patient decision aids, aiming to achieve three important goals: promote an ideal approach to clinician–patient decision making, improve the quality of medical decisions, and reduce costs.

In a 2001 report, Crossing the Quality Chasm, the Institute of Medicine recommended redesigning health care processes according to 10 rules, many of which emphasize shared decision making. One rule, for instance, underlines the importance of the patient as the source of control, envisioning a health care system that encourages shared decision making and accommodates patients’ preferences.

Unfortunately, this ideal is inconsistently realized today. The care patients receive doesn’t always align with their preferences. For example, in a study of more than 1000 office visits in which more than 3500 medical decisions were made, less than 10% of decisions met the minimum standards for informed decision making.1 Similarly, a study showed that only 41% of Medicare patients believed that their treatment reflected their preference for palliative care over more aggressive interventions.2

There’s also significant variation in the utilization of procedures, particularly those for preference-sensitive conditions, which suggests that patients may receive care aligned not with their values and preferences, but with their physicians’ payment incentives. Among Medicare patients in more than 300 hospital regions, the rate of joint-replacement procedures for chronic hip arthritis varied by as much as a factor of five, and the use of surgery to treat lower back pain varied by nearly a factor of six. Other studies have found wide regional variation in the treatment of early-stage breast and prostate cancers and in the use of cardiac procedures.

Section 3506 of the ACA aims to facilitate shared decision making. Primarily, it funds an independent entity that would develop consensus-based standards and certify patient decision aids for use by federal health programs and other interested parties. In addition, the secretary of health and human services is empowered to fund, through grants or contracts, the development and evaluation of these tools. Decision aids are meant to be evidence-based and inform patients of the risks and benefits of tests and treatments, their relative effectiveness, and their costs. Health care providers will be eligible for grants to implement these tools and to receive training and technical support for shared decision making at new resource centers. The ACA also authorizes the Center for Medicare and Medicaid Innovation to test shared-decision-making models designed to improve patients’ and caregivers’ understanding of medical decisions and assist them in making informed care decisions. For approaches that provide savings or improve quality of care, implementation can be mandated throughout Medicare without additional legislation.

Randomized trials consistently demonstrate the effectiveness of patient decision aids. A 2011 Cochrane Collaborative review of 86 studies showed that as compared with patients who received usual care, those who used decision aids had increased knowledge, more accurate risk perceptions, reduced internal conflict about decisions, and a greater likelihood of receiving care aligned with their values. Moreover, fewer patients were undecided or passive in the decision-making process — changes that are essential for patients’ adherence to therapies.

Studies also illustrate the potential for wider adoption of shared decision making to reduce costs. Consistently, as many as 20% of patients who participate in shared decision making choose less invasive surgical options and more conservative treatment than do patients who do not use decision aids.3 In 2008, the Lewin Group estimated that implementing shared decision making for just 11 procedures would yield more than $9 billion in savings nationally over 10 years. In addition, a 2012 study by Group Health in Washington State showed that providing decision aids to patients eligible for hip and knee replacements substantially reduced both surgery rates and costs — with up to 38% fewer surgeries and savings of 12 to 21% over 6 months.4 The myriad benefits of this approach argue for more rapid implementation of Section 3506 of the ACA.

The Department of Health and Human Services could quickly launch pilot programs for shared decision making while it works to standardize and certify decision aids. The International Patient Decision Aid Standards Collaboration has developed evidence-based guidelines for certification indicating that decision aids should include questions to help patients clarify their values and understand how those values affect their decisions; information about treatment options, presented in a balanced manner and in plain language; and up-to-date data from published studies on the likelihood of achieving the treatment goal with the proposed intervention and on the nature and frequency of side effects and complications. In addition, it would be helpful to include validated, institution-specific data on how often the specified procedure has been performed, the frequency of side effects and complications, and the cost of the procedure and any associated medication and rehabilitation regimens. We believe that decision aids should be written at an eighth-grade level and should be brief.5

In our view, it seems most critical to begin with the 20 most frequently performed procedures and to require the use of decision aids in those cases. Many decision aids have already been rigorously evaluated, so CMS could rapidly certify these tools and require their use in the Medicare and Medicaid programs. To give such a requirement teeth, full Medicare reimbursement could be made contingent on having documentation in the patient’s file of the proper use of a decision aid for these 20 procedures. Providers who did not document the shared-decision-making process could face a 10% reduction in Medicare payment for claims related to the procedure in year 1, with reductions gradually increasing to 20% over 10 years. This payment scheme is similar to that currently tied to hospital-readmissions metrics.

In addition, the improved quality of care and savings gained through shared decision making can be maximized by integrating this approach into other ACA initiatives. For example, the documented use of patient decision aids could be used as a quality metric in patient-centered medical homes, accountable care organizations, and systems caring for patients eligible for both Medicare and Medicaid. Eligibility criteria for incentives to adopt electronic health record technology might be expanded to include the use of shared decision making and patient decision aids. Moreover, information gathered by the Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) could be incorporated into certified decision aids and used to provide physicians and patients with valuable information for making health care decisions. Data about the effectiveness of shared-decision-making techniques could also be collected and disseminated by PCORI for continuous improvement of these approaches.

Unfortunately, implementation of ACA Section 3506 has been slow. More rapid progress on this front would benefit patients and the health care system as a whole.

Selling Proton Therapy to the Public: High Costs Without Benefit @Medici_Manager

In Trentino si sta mettendo in funzione la protonterapia! Auguri per la sostenibilità!

Written by Daniel Wolfson on March 20, 2013 http://bit.ly/WEuqap

Arriving in a train station in a Northeast city the other day, I was struck by the number of advertisements for proton therapy at a local academic medical center (AMC) plastered throughout the station and in local subways. The ads feature a bicycle racer with the tag line: “THE WIND IN YOUR FACE IS WORTH PROTON THERAPY: A cancer treatment that has fewer side effects.”

A bold statement, I thought, considering several studies have shown that proton therapy provides no long-term benefit over traditional radiation and comes with significantly higher cost for most conditions. There are a limited number of conditions—such as pediatric oncology—where proton therapy is shown to be effective.  Most striking, however, was the fact that this ad was specifically created to target a public that is not aware of the proton therapy’s marginal benefit and in what limited conditions it is effective.

“Marginal benefit” is when two procedures have small differences in benefits but large cost differences. Usually the more expensive intervention yields more benefits, like fewer side effects. But in this case, we have a procedure with no added benefits that is a lot more expensive.

Proton therapy uses atomic particles to treat cancer rather than X-rays. The particle accelerator is the size of a football field and costs about $180 million. According to the Yale study, Medicare pays over $32,000 for the treatment compared to under $19,000 for radiation. When applied to treat prostate cancer, outcomes were no different than intensity-modulated radiotherapy. Urinary function side effects were slightly better within six months but those advantages disappeared with 12 months post-therapy.

The ad directly contradicts the findings of this study and claims that proton therapy has fewer side effects than traditional therapy. This claim is true for pediatric cases but not for prostate cancer, the one primarily targeted by these ads.

What bothers me the most is that an AMC is peddling a more expensive procedure with no clear added benefit to the public through a massive advertising campaign. Isn’t there a moral imperative for an AMC to work in the best interest of their community based on the best available clinical evidence? Isn’t this supposed to be the era of value services? If they must advertise the therapy (possibly to recoup some of their costs or at least break even), why not target referring physicians rather than an unsuspecting public that is prone to request the latest and greatest technology just because it’s new? Perhaps referring physicians are wise to the lack of proton therapy’s marginal benefit and the AMC is hoping they will acquiesce to their patients’ demand for this marginal procedure. Is the public to know what cases are best for this type of therapy and for which conditions it is not well suited?

We should expect more and we should demand better. Proton therapy is clearly a more expensive procedure where a just-as-effective procedure exists. Quality and safety has not been raised, only the cost of medicine.

Costi standard in sanità: i documento del Convegno N.I. San. @Medici_Manager

Ecco i documenti del II Workshop Nazionale sui Costi Standard tenutosi il 18 Ottobre 2012 aSan Giovanni Rotondo, a cura del N.I.SAN.

http://bit.ly/YmOKuR