Pubblicato 12° Rapporto Ospedali & Salute @WRicciardi @RSiliquini @leadmedit @Medici_Manager

Nadio Delai, Presidente di Ermeneia, ha presentato il 12° Rapporto Annuale “Ospedali & Salute 2014”, commissionato da AIOP.

Interessante la sintesi predisposta per la stampa in occasione della presentazione presso la Camera dei Deputati il 10 dicembre 2014.

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Presidiare dal punto di vista dell’interpretazione e delle prospettive il si­stema ospedaliero italiano richiede di guardare in faccia il significativo pas­saggio di fase che aspetta il nostro complessivo sistema di welfare che si trova oggi davanti a tre tipi di “minacce”:

–     una minaccia di riduzione della spesa, che ha assunto negli ultimi anni, anche per le urgenze di bilancio e per le pressioni europee, la forma di tagli per lo più lineari, finendo col premiare le strutture meno efficienti e col punire quelle più efficienti; e malgrado il recente Patto per Salute, non ci si può nascondere che se le Regioni sono chiamate a ridurre signi­ficativamente le loro spese complessive non sarà facile prescindere del tutto dalla componente di spesa per la salute, la quale rappresenta pur sempre 2/3 o più dei bilanci regionali;

–     una minaccia di traslazione dell’impegno nel fare efficienza, grazie a due meccanismi di “rimbalzo”: quello che tende a trasferire le esigenze di ra­zionalizzazione di un sistema ospedaliero pubblico (fortemente rigido) sui soggetti di offerta privati (farmaceutica, ospedalità accreditata, labo­ratori accreditati, in primis) e quello che tende a ribaltare sui pazienti e sui cittadini oneri aggiuntivi e crescenti derivanti dal pagamento di ser­vizi (tramite esborsi out-of-pocket) oppure dall’incremento delle addizio­nali Irpef;

–     la terza è una minaccia di corrosione, non tanto sotterranea, del sistema universalistico e solidale che ci siamo costruiti a suo tempo ma che la “tenaglia” risorse scarse/domanda crescente di servizi pone in una situa­zione critica e tale da dover essere affrontata in maniera strategica e con una visione di medio periodo, anche perché a seguito della corrosione suddetta è la componente più debole della popolazione a soffrire di più.

La minaccia dal lato della spesa va affrontata – è bene ricordarlo – con una serie di consapevolezze condivise, visto che (cfr. tabella 1):

–     il nostro Paese spende meno rispetto ai Paesi del G7 e ai Paesi dell’Ocse in termini di spesa sanitaria pubblica sul Pil (6,9%) e in termini di spesa ospedaliera pubblica (3,9%) rispetto al gruppo del G7: e questo pur do­vendo affrontare una contrazione del Pil in questi anni di crisi;

–     il sistema ospedaliero è riuscito malgrado questo a mantenere standard mediamente elevati di prestazione ed anzi a incrementarli nel tempo come mostrano i relativi indicatori, a cui si aggiunge un riscontro com­plessivamente positivo da parte degli utenti nei confronti delle diverse ti­pologie di strutture (il che non deve far dimenticare l’esistenza di signi­fi­cative differenze territoriali e di tensioni sul fronte domanda/offerta di servizi);

–     il confronto tra sanità “finanziaria” e sanità “reale” costituisce certamente una tenaglia, ma rappresenta anche un’occasione in positivo per fare effi­cienza e “liberare” così risorse aggiuntive in grado di affrontare i nuovi e più evoluti bisogni che provengono dalla domanda (con l’invecchiamento della popolazione, con il permanere di vecchie patologie e con il manife­starsi di nuovi disagi, con il ricorso a tecnologie sempre più avanzate, tanto per fare qualche esempio);

–     ma per liberare risorse si dovrà applicare in maniera consapevole ed estesa il principio less is more, basato sul saper fare di più e meglio anche con meno risorse, con la conseguenza di dover riorganizzare la macchina sanitaria e ospedaliera, attuando una revisione profonda del relativo modo di essere e di operare come del resto è richiesto oggi indistinta­mente a tutti i soggetti: aziende, Pubblica Amministrazione, istituzioni, sistemi di rappresentanza.

Proprio tenendo presente quest’ultimo ragionamento si è effettuata quest’anno una stima del disavanzo “reale” complessivo delle Aziende Ospedaliere e degli ospedali a gestione diretta, predisponendo un’apposita simulazione, a partire dalle voci di Conto Economico 2013 delle Aziende, con riferimento alle attività di produzione ospedaliera in senso stretto. An­che perché non bisogna dimenticare che l’86% della spesa ospedaliera pub­blica fa capo proprio agli istituti pubblici, contro un 14% destinato alle strutture accreditate nel loro complesso (cfr. sempre tabella 1): e non è certo realistico ipotizzare un “rimbalzo” degli oneri di razionalizzazione su quelle accreditate, alle quali fa capo solo 1/6 delle risorse complessive.

Il risultato cui si è pervenuti (cfr. tabella 2) è che le Aziende Ospedaliere e gli ospedali a gestione diretta presenterebbero, a livello nazionale, un disa­vanzo reale complessivo valutabile tra il 13,2% e il 20,1% della spesa soste­nuta per le prime e tra il 12,6% e il 14,0% della spesa per i secondi. Anche scegliendo l’ipotesi più prudenziale di stima (rispettivamente il 13,2% e il 12,6%) si sarebbe comunque davanti a cifre dell’ordine di 3,3 miliardi di euro di disavanzo effettivo per le Aziende Ospedaliere e di 2,7 miliardi di euro di disavanzo effettivo per gli ospedali a gestione diretta. Tali dati sono prudenziali anche perché ci si è limitati a valutare i disavanzi dichiarati nei Conti Economici a cui sono stati aggiunti i contributi (al ripianamento) esplicitamente attribuiti in conto gestione ordinaria: ma ad essi andrebbero anche a sommarsi i contributi straordinari come pure il trasferimento impli­cito di risorse che ha a che fare in particolare con le attività “a funzione”.

Naturalmente ragionare su Ricavi e Costi ha richiesto di andare più a fondo per quanto riguarda non solo i primi, ma anche per ciò che concerne i se­condi. A tale proposito si è pervenuti, dopo alcuni passaggi, alla tabella 3 che fornisce il costo medio per singola voce di costo, con riferimento al gruppo delle Aziende Ospedaliere inizialmente analizzate: solo che i valori in euro, calcolati nel modo suddetto, sono stati poi ponderati per il valore dell’indicatore di case-mix della singola Azienda Ospedaliera così da met­tere a confronto non solo il costo grezzo per singolo ricovero, ma anche quello che tiene conto della complessità delle prestazioni fornite. È chiaro che tali risultati andrebbero valutati tenendo conto delle loro differenze re­ciproche, ma anche delle caratteristiche della singola Azienda Ospedaliera (a seconda della tipologia di DRG certamente, ma anche della qualità dell’organizzazione, delle attività specialistiche, delle attività a funzione, delle attività di file f come pure della capacità di attrazione di pazienti da fuori Regione e infine anche dal contesto territoriale in cui l’Azienda opera).

Sono state poi avanzate alcune ipotesi di recupero potenziale dei disavanzi (cfr. sempre tabella 2), proprio in vista di individuare nuove risorse da inve­stire sulla qualificazione dei servizi per il cittadino.

Ma un processo di “rimbalzo” ancora più importante, stante le rigidità che caratterizzano il sistema ospedaliero pubblico e la conseguente difficoltà ad operare riorganizzazioni significative, è costituito dal trasferimento su utenti e cittadini di oneri diretti come pure di carichi fiscali aggiuntivi. Basti con­siderare (cfr. tabella 4):

–     l’aumento delle spese derivanti da ticket per prestazioni sanitarie (+34,9% tra il 2009 e il 2013), oppure da ticket sui farmaci (+66,8% nello stesso periodo) o ancora dal ricorso da parte dei pazienti alle pre­stazioni intramoenia degli ospedali pubblici (+11,8%, sempre tra il 2009 e il 2013);

–     come pure il continuo incremento delle addizionali Irpef che natural­mente diventano ancora più pesanti per le Regioni commissariate e per quelle sottoposte a Piano di Rientro;

–     senza contare la netta percezione del logoramento del sistema di coper­tura sanitaria pubblica, che è stato registrato già lo scorso anno: il 54,6% dei care-giver riteneva che la copertura si fosse ridotta a seguito della contrazione della spesa pubblica ed ammetteva di aver rimandato o addi­rittura rinunciato ad alcune prestazioni per motivi economici (il 22,6% ammetteva di aver rimandato o rinunciato a cure dentarie per i membri della propria famiglia ristretta o allargata e così nel 19,5% dei casi è ac­caduto per le visite specialistiche e nell’11,7% dei casi per le analisi di laboratorio).

Ma una serie di difficoltà del tutto particolari sono state approfondite quest’anno attraverso un’ulteriore indagine, sempre su un campione nazio­nale rappresentativo di care-giver. Ci si riferisce al tema delle “giunzioni” e cioè alle tante fasi di passaggio, al debole presidio per i pazienti e per le fa­miglie, che hanno a che fare con le strutture ospedaliere: rispettivamente nella fase di accesso, nella fase di permanenza, nella fase di dimissioni e nella fase di post-ricovero.

Tra le tante difficoltà afferenti alle “giunzioni” si ricordano le seguenti (cfr. tabella 5):

–     il grande tema dell’informazione appropriata e del counselling, specie nella fase di accesso ma anche nella fase post-ricovero, quando si deb­bano trovare le opportune saldature con le strutture di riabilitazione, di lungodegenza nonché con la medicina e il sistema socio-assistenziale del territorio;

–     i rapporti con gli operatori e con il sistema organizzativo ospedaliero du­rante il ricovero, nel cui ambito si manifestano delle carenze sotto il pro­filo dell’“umanizzazione” nel trattamento dei pazienti (anche se spesso compensate, sul piano informale, dalla disponibilità personale da parte degli operatori);

–     in particolare la mancanza di un sistema di riabilitazione, opportuna­mente articolato su almeno tre livelli di complessità diversi tra loro e coe­renti rispetto alle esigenze derivanti dalle differenti necessità che fanno capo ai pazienti sul piano dell’attività riabilitativa;

–     la mancanza di una struttura ospedaliera di medio livello post-ricovero, in cui poter completare il percorso di cura del paziente, specialmente nel caso di malattie/interventi di tipo grave, quando la degenza risulta troppo breve nell’ospedale di primo ricovero (anche a seguito di liste di attesa troppo lunghe che riguardano altri pazienti bisognosi di interventi e/o di cure).

In conclusione, se vogliamo affrontare in positivo il terzo tipo di “minaccia” cioè quello di una progressiva corrosione del sistema universalistico e soli­dale, bisogna accettare di condividere un maggior livello di verità sul fun­zionamento attuale e su quello necessario (e auspicabilmente più efficiente) della macchina ospedaliera, in modo da poter premiare le strutture migliori, indipendentemente che esse siano pubbliche o private accreditate. E a tale proposito disporre di una maggiore trasparenza dei bilanci dell’ospedalità pubblica diventa a sua volta un passaggio-chiave che per ora sta affron­tando, con un percorso triennale, il tema della certificabilità, per poi arrivare (sperabilmente non troppo in là nel tempo) ad una certificazione vera e pro­pria. Anche questo fa parte di un processo di maggior verità, attraverso cui ci si potrà permettere di fare confronti credibili di prestazioni, con una com­petizione legittima tra pubblico e privato allo scopo di produrre servizi mi­gliori a vantaggio dei cittadini.

Forse le nostre Mappe Mentali sono già cambiate e sono (almeno in parte) pronte ad affrontare tale processo di riorganizzazione e di recupero di effi­cienza e di risorse, ma bisogna giungere a cambiare anche i comportamenti concreti sin da oggi se si intende dare un nuovo e più avanzato equilibrio al nostro sistema ospedaliero e di welfare, che consenta di salvarne le caratte­ristiche positive di fondo.

 

 

Tab. 1 – La tenuta di fondo del sistema, malgrado una spesa inferiore alla media dei Paesi Ocse

Fenomeni Dati
Incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil1 2010 2011 2012
–   Italia 7,2 7,0 6,9
–   Media Paesi G7 7,9 7,9 8,0
–   Media Paesi Ocse Europa 7,5 7,4 7,4
–   Media totale Paesi Ocse 7,5 7,4 7,8
Incidenza della spesa ospedaliera pubblica sul Pil2 2010 2011 2012
–   Italia 3,9 3,9 3,9
–   Media Paesi G7 4,0 4,1 4,1
–   Media Paesi Ocse Europa 3,6 3,7 3,8
–   Media totale Paesi Ocse 3,8 3,8 3,9
2009 2010 2011 2012
Andamento crescente degli indicatori di complessità delle prestazioni (peso-medio)3:        
–   Indice di peso medio degli istituti pubblici 1,07 1,09 1,12 1,18
–   Indice di peso medio degli ospedali privati (case di cura accreditate) 1,14 1,18 1,17 1,25
Valutazione degli utenti 2011 2012 2013 2014
–   Livello di apprezzamento degli ospedali italiani da parte degli utilizzatori del sistema misto pubblico/privato (giu­dizi “molto + abbastanza soddisfatto”)4        
–     Ospedali pubblici 87,8 88,0 84,7 86,3
–     Ospedali privati (case di cura accreditate) 95,3 92,7 91,3 94,3
Articolazione della spesa sanitaria pubblica5   2011 2012
–   Spesa ospedaliera 54,5 54,3
–   Spesa extraospedaliera 45,5 45,7
Totale 100,0 100,0
V.a. in miliardi di euro 112,8 113,7
Spesa pubblica per gli ospedali6   2011 2012
–   Ospedali pubblici 85,6 86,0
–   Ospedali privati accreditati nel loro complesso 14,4 14,0
Totale 100,0 100,0
V.a. in miliardi di euro 61,5 61,7
Numero giornate di degenza7   2011 2012
–   Presso ospedali pubblici 72,7 72,6
–   Presso ospedali privati accreditati nel loro complesso 27,3 27,4
Totale 100,0 100,0
V.a. in milioni 67,9 65,2
  • tavola 11/Parte prima, pag. 52.
  • tavola 10/Parte prima, pag. 51.
  • tavola 1/Parte prima, pag. 35.
  • tavola 4/Parte prima, pagg. 42-43.
  • tavola 5/Parte prima, pag. 47.
  • figura 2/Parte prima, pag. 30.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2014

 

 

 

Tab. 2 – Simulazione di un possibile recupero del disavanzo “reale” complessivo delle Aziende Ospedaliere e degli ospedali a gestione diretta con riferi­mento all’anno 2013 (°)

Tipologia di spesa

per destinatari

1 2 3 4
Spesa (arrotondata) per l’ospedalità pubblica

(in milioni

di euro)1

 

 

Disavanzo “reale” stimato

(in milioni di euro)

Recuperi percentuali di efficienza con riferimento al disavanzo reale massimo stimato

(in milioni di euro)

Recuperi percentuali di efficienza con riferimento al disavanzo reale minimo stimato

(in milioni di euro)

Massimo Minimo 20% 40% 60% 20% 40% 60%
–     Spesa per Aziende Ospedaliere 25.200,0 -5.066,02 -3.334,52 1.013,2 2.026,4 3.039,6 666,9 1.333,8 2.000,7
–     Spesa per ospedali a gestione diretta 21.600,0 -3.031,03 -2.725,13 606,2 1.212,4 1.018,6 545,0 1.090,0 1.635,1
Totale 46.800,0 -8.097,0 -6.059,6 1.619,4 3.238,8 4.058,2 1.211,9 2.423,8 3.635,8

(°) Corrispondente alla tavola 16/Parte prima, pag. 64.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2014

 


 

 

Tab. 3 – Costi medi per tipologia e per singolo ricovero, secondo la ponderazione di tipo A (utilizzando il Case-mix delle singole strutture) (°)

  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Aziende Ospedaliere

esaminate, per circoscrizione geografica

Case-mix medio Aziende Ospedaliere circoscrizione geografica Totale numero ricoveri

(Ord. + DH

+ DS)

Costo medio di personale, per singolo ricovero (in euro) Costo medio per acquisto prodotti farmaceutici, per singolo ricovero (in euro) Costo medio per acquisto di altri beni sanitari, per singolo ricovero (in euro) Costo medio per la mensa e per i prodotti alimentari, per singolo ricovero (in euro) Costo medio per la lavanderia (o noleggio) e materiale di guardaroba, per singolo ricovero (in euro) Costo medio smaltimento rifiuti, per singolo ricovero (in euro) Costo medio utenze telefoniche, per singolo ricovero (in euro) Costo medio utenze elettricità, per singolo ricovero (in euro) Costo medio premi di assicurazione, per singolo ricovero

(in euro)

Altri costi: media per singolo ricovero (in euro) Totale costi medi totali per singolo ricovero (in euro)
Aziende del Nord
AO 1 1,26 33.500 1.666 528 535 42 67 9 2 27 28 754 3.658
AO 2 1,12 24.000 3.613 2.656 904 109 147 32 18 145 158 1.592 9.375
AO 3 1,29 47.000 3.842 739 744 136 56 19 9 7 15 2.829 8.395
AO 4 0,90 36.500 4.314 344 679 120 81 32 16 114 24 1.994 7.717
AO 5 0,94 56.500 4.282 1.248 1.254 131 133 34 9 188 107 2.325 9.712
AO 6 1,17 55.000 3.209 1.647 1.242 147 111 28 18 105 65 2.408 8.980
AO 7 1,17 52.500 2.724 578 768 103 81 47 5 127 52 1.873 6.357
AO 8 1,06 44.000 2.858 798 900 70 94 37 5 99 43 1.140 6.044
AO 9 1,11 53.000 2.371 411 469 77 71 24 5 95 63 821 4.408
AO 10 1,19 72.000 2.673 766 622 62 110 45 8 108 61 2.092 6.547
AO 11 1,10 42.500 2.734 652 593 106 80 28 12 144 53 1.976 6.376
Totale Nord 1,12 516.500 3.067 891 793 100 93 32 9 104 58 1.865 7.013
Aziende del Centro
AO 12 1,26 81.500 2.689 683 982 27 102 25 6 91 10 1.605 6.219
AO 13 1,13 44.000 2.711 790 895 35 122 53 30 95 88 1.572 6.391
AO 14 1,33 74.800 1.617 476 586 23 61 21 7 24 33 818 3.666
AO 15 1,32 60.300 3.084 380 666 137 91 63 8 15 1.785 6.228
AO 16 1,05 34.600 3.581 545 600 85 72 36 18 83 6 1.974 7.001
AO 17 1,18 31.900 2.901 279 1.113 102 95 38 22 58 1.513 6.122
Totale Centro 1,21 327.100 2.666 549 808 62 91 38 12 49 31 1.501 5.807
Aziende del Sud
AO 18 0,94 41.400 2.765 874 848 84 86 42 17 75 182 1.001 5.972
AO 19 1,00 38.000 4.697 916 832 307 114 51 14 135 68 1.990 9.123
AO 20 1,04 15.000 4.314 545 788 161 68 15 19 87 119 1.715 7.832
AO 21 1,05 20.000 3.819 1.005 876 188 47 16 20 174 37 1.960 8.142
AO 22 0,89 34.500 3.000 394 769 109 82 6 42 104 88 741 5.336
AO 23 1,10 63.400 2.233 786 753 64 24 13 5 103 78 1.106 5.164
AO 24 1,09 43.200 3.506 686 743 85 28 26 13 135 144 1.491 6.857
Totale Sud 1,02 255.500 3.262 761 795 128 59 25 16 115 105 1.359 6.624
Totale Generale 1,11 1.099.100 3.008 761 806 95 86 33 12 89 60 1.657 6.606

(°) Corrispondente alla tavola 22/Parte prima, pag. 83.

(*) Elaborazioni sui dati dei Conti Economici delle Aziende Ospedaliere (Anno 2013).

(*) Valori calcolati sulla base dei dati contenuti nella Tabella All./2 dell’Allegato statistico.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2014

 

Tab. 4 – Il “rimbalzo” delle inefficienze sugli utenti e sui cittadini

Fenomeni Dati
Incremento del valore dei ticket incassati dalle Aziende Sanitarie nel periodo 2009-20131: 2009 2013
–     V.a. in milioni di euro 1.176,2 1.586,9
–     N.I. 100,0 134,9
Incremento del valore dei ticket sui farmaci (+ spread generici/ branded)2:
–     V.a. in milioni di euro 861,0 1.436,0
–     N.I. 100,0 166,8
Incremento del valore delle prestazioni intramoenia, fatturate dagli ospedali pubblici3:
–     V.a. in milioni di euro 1.131,9 1.266,0
–     N.I. 100,0 111,8
Incremento delle aliquote Irpef regionali tra il 2009 e il 20134:
–     Incremento minimo: Veneto +7,0
–     Incremento massimo: Piemonte +82,9
–     Regioni commissariate:
•      Lazio

•      Abruzzo

•      Molise

•      Campania

•      Calabria

+57,9

+17,1

+46,4

+45,0

+45,0

–     Regioni sottoposte a Piano di Rientro
•      Piemonte

•      Puglia

•      Sicilia

+82,9

+37,4

+23,6

  • tavola 24/Parte prima, pag. 90.
  • tavola 25/Parte prima, pag. 91.
  • tavola 26/Parte prima, pag. 93.
  • tavola 27/Parte prima, pag. 94.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2014


Tab. 5 – Le difficoltà derivanti dalla debolezza delle “giunzioni”, nell’opinione dei care-giver (val. %)(°)

Fenomeni Dati
Principali difficoltà affrontate nell’accesso all’ospedale1
–   Qualche tipo di difficoltà (seria, media o leggera) 47,0
–   Trovare informazioni affidabili sull’ospedale al fine di scegliere la struttura più appro­priata2 29,7
–   Non aver ottenuto alcuna informazione dal medico di medicina generale perché non era in grado di indirizzare il paziente verso l’ospedale più oppor­tuno2  

27,3

–   Aver aspettato troppo a lungo poiché non c’era posto al momento del bisogno2 24,2
–   Aver dovuto cambiare struttura ospedaliera per non dover attendere troppo rispetto alle esigenze di intervento e/o di cura2 24,0
–   Aver utilizzato il Pronto Soccorso (o il 118) per poter sfruttare il ricovero d’urgenza, ricovero che non si sarebbe potuto ottenere o sarebbe stato spostato troppo in là nel tempo2  

24,6

–   Aver utilizzato conoscenze e relazioni personali per abbreviare l’attesa, per ottenere il ricovero in uno specifico reparto dove opera un medico di fiducia, ecc.2  

37,9

Principali difficoltà affrontate durante il ricovero3
–   Hanno avuto qualche difficoltà nelle “giunzioni” interne 34,0
–   Non si sapeva a chi chiedere informazioni sull’andamento della salute del paziente 43,4
–   Non si è rilevata una sufficiente “umanizzazione” nel trattamento riservato ai pazienti 44,6
–   Si è avuta l’impressione talvolta di “dar fastidio” al personale e all’organizzazione dell’ospedale 43,0
–   Non si è avvertita abbastanza la “passione professionale” del personale medico 40,2
–   Non si è avvertita abbastanza la “passione professionale” del personale infermieristico 34,4
–   Si è avuta difficoltà nel far accettare eventuali consulti medici all’interno dell’ospedale 18,5
Principali difficoltà affrontate al momento delle dimissioni (Giudizi “molto + abbastanza importante”)4
–   I tempi per ottenere la copia della cartella clinica sono stati lunghi o lunghissimi e si è rischiato di iniziare le cure specifiche troppo tardi 25,7
–   Il collegamento col medico di base si è rivelato non appropriato e/o inesistente 30,1
–   Non esiste una buona procedura circa le dimissioni e gli impegni eventuali legati al dopo-ricovero cosicché si è lasciati un po’ a se stessi 31,0
Principali difficoltà affrontate nel post-ricovero (Giudizi “molto + abbastanza d’accordo)4
–   Il paziente è dovuto rientrare in ospedale a causa delle conseguenze cliniche manifesta­tesi dopo l’intervento e/o le cure avute in ospedale 24,5
–   Le strutture di riabilitazione post-ricovero non si sono rivelate adeguate rispetto all’intervento chirurgico e/o alle cure precedentemente avute in ospedale  

21,7

–   Si è rilevata la mancanza di una struttura ospedaliera di medio livello, in cui completare il percorso di cura da parte del paziente, specie nel caso di disagi di tipo grave (la de­genza risulta ormai troppo breve con dimissioni troppo rapide)  

15,4

(°) Corrispondente alla tavola 28/Parte prima, pag. 98.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2014

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