Monthly Archives: novembre 2012

Keynes blog

di Domenico Moro da Pubblico il giornale

Il premier Mario Monti, intervenendo in collegamento a Palermo durante l’inaugurazione di un centro biomedico della fondazione Ri.Med., ha rilasciato una dichiarazione preoccupante: «Il nostro sistema sanitario nazionale, di cui andiamo fieri, potrebbe non essere garantito se non si individuano nuove modalità di finanziamento. La posta in gioco è altissima».

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Andrea Silenzi, MD, MPH

Il rapporto Sic 2011 mostra che negli ultimi dieci anni la spesa sanitaria è cresciuta del 60 per cento, ma a beneficiarne non sono stati i cittadini

Aumentano le risorse del Servizio sanitario nazionale, ma non a vantaggio dei cittadini, ma per coprire le spese degli sprechi e delle inappropriatezze. Una gravità enorme che sta mettendo a serio rischio in Italia il diritto della tutela della salute. È quanto è emerso dal compendio Sic Sanità 2011 presentato a Roma da Federanziani presso il Senato della Repubblica.
Negli ultimi dieci anni, a fronte di un aumento della spesa sanitaria di ben il 60 per cento, ovvero da 69,3 miliardi di euro del 2000 a 110,6 miliardi di euro del 2010, i cittadini sono costretti ad acquistare «con i loro soldi il 50% dei farmaci (6,3 miliardi) rispetto alla spesa sostenuta del Servizio sanitario nazionale (12,3 miliardi), mentre la spesa sanitaria procapite…

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This generation of doctors has permanently lost their physician brains @Medici_Manager @kevinmd

by  on October 16th, 2012in PHYSICIAN

http://www.kevinmd.com/blog/2012/10/generation-doctors-permanently-lost-physician-brains.html

Since the earliest days of medical school, I learned fast to bring my computer wherever I went.  Not only did my laptop function as my personal entertainment center through the dullest parts of lectures, but it also proved to be a source of instantaneous and infinite medical knowledge via the click of a mouse.  Four years later and here I am, one hand on the shoulder of patients whilst listening to their afflictions with the other hand already reaching for my iPhone, ready to pull up necessary gaps of my medical knowledge.

Is this proper way to train as a physician?  Surely I’m not the only doctor to sneak out of the patient room like a cheating lover to softly glance at a guideline on UpToDate or straight up ogle a dosing regimen on Epocrates.  Yet, this is how many of us Gen Y physicians survived medical school and how many of us will continue to claw our way through residency and beyond.

It’s a fact.  Your doctors today do not know everything about your health.  But we sure as hell have perfected the art of finding out exactly what we need to provide the right kind of care for you.  So the question remains: are the new physicians of the world the adventurers of medical knowledge, paving paths through the vast and ever-widening available online literature?  Or are we the lazy college grads living in our mothers’ basements, completely functional yet totally okay with someone else doing all the housework?

To infinity and beyond

Every time I am on the phone talking shop with the real Dr. Secemsky (my father), he never hesitates to counter my complaints about residency with unsolicited anecdotes of what it was like during his training.  Back in those days (years? decades?) the only websites around were in unswept cellars and children’s books about Charlotte.  (And yes, they had to walk three miles in the snow to work!) In all honesty, medical training back then sounded awful, not only because of the long hours, but also because of the lack of available medical resources to rely on during their daily grind.   In the 1970s and 80s, students and physicians alike had to trek to the nearest library between patient visits in order to find a relevant journal article or dig up treatment guidelines for uncommon conditions.  Now that there are more computers in hospitals than there are patients, all one needs to do is take a few steps to the nearest terminal and, through a variety of popular medical search engines, find answers to most any clinical questions.

PubMed, created in 1996, was one of the first big players in the field of online medical resources.  It functions as a subscription medical database that provides full access to most life sciences and biomedical journal articles dating back over two decades.  Thankfully, the creation of this trove of online knowledge obliterated the painful activity of searching through countless paperback journals for the right issue and specific study.  Another behemoth, UpToDate,took things a step further by becoming the largest online evidence-based medical textbook.  Written by physicians and covering almost every angle of clinical medicine, it quickly replaced the 30-pound textbooks that even I (gasp) had to lug around the hospital like a baby in a sling.  Can’t wait to tell my kids about that one.

Not only has medical literature become ever more accessible to physicians today, but it is also becoming much more individually tailored to their specific needs.  Take Docphinfor example: created last year by a resident from UPenn, it functions as a free online platform for physicians to share and discuss research from hundreds of specialty-specific journals.

Losing the physician’s brain

So what’s the problem, the reader might ask?  In today’s world, where the efficiency of a physician is more important than ever (think of the estimated 30 million more insured Americans flooding clinics and hospitals around the country in the next few years), one might say that online medical resources are the silver lining to our otherwise stormy healthcare system.  However, critics of such large and readily available online databases are right to question the effects that these sources of medical knowledge are having on physicians’ ability to critically think on their own.

One of the first phrases that I’ve readily picked up as a new resident is “forgetting your intern brain.”  This essentially involves an intern misplacing his notes in a nursing station, only to become completely useless as a physician until said notes were recovered.  I can’t tell you how many times I’ve lost my intern brain, only that it’s a shock that I still have the capacity to write this opinion piece.  In a similar vein, one might rightfully question if newly trained doctors are as dependent on online resources.

What if the Internet shuts down in our hospitals?  Are physicians today prepared to calculate the fractional excretion of sodium without their medical calculator app or recall the recommendations of landmark articles without stepping out to do a quick online search?  In fear of respecting my father in public, his generation of physicians was certainly more readily equipped to do such mental math.  This is simply due to the fact that medical resources were scarcer and less efficient back then, prompting a greater need to commit such knowledge to long-term memory.  Thus it is more than probable that physicians today, not excluding myself, may be too dependent on online medical resources, to the point where it hinders our potential to become more autonomously knowledgeable as practitioners.  It just might be that this generation of new doctors has permanently lost our physician brains.

Take home point

Online medical resources are certainly not the next fad in healthcare.  They are likely to become a permanent fixture in the way we as doctors practice medicine.  Therefore, it is the responsibility of practicing physicians in every generation to not only learn how to navigate these online tools but also to spend enough time absorbing as much of this vast medical knowledge as possible in order to be able to critically think on their own.  Although easier said than done, it’s better for the patient to have their doctor’s brain inside the exam room than left at the computer.

Brian J. Secemsky is an internal medicine resident who blogs at The Huffington Post.  He can be reached on Twitter @BrianSecemskyMD.

Medici meno esperti spendono di piu’ per cure e diagnosi @Medici_Manager

Roma, 5 nov. (Adnkronos Salute) – (EMBARGO ALLE 22.00) – Inesperienza e incertezze dei medici ‘nemiche’ della spending review. Secondo uno studio pubblicato su ‘Health Affairs’, infatti, le caratteristiche del medico influiscono direttamente sulle spese sanitarie. Infatti i camici bianchi con meno esperienza tendono a spendere molto più denaro nel trattamento dei pazienti, rispetto ai colleghi più navigati, spiegano i ricercatori della Rand Corporation e dell’Università di Pittsburgh.

Secondo gli studiosi questi risultati potrebbero avere implicazioni significative per i decisori in tempo di crisi, al momento di ‘disegnare’ reti di specialisti o di mettere in piedi programmi che premiano gli operatori sanitari che forniscono cure di qualità a un costo inferiore. “Questi risultati sono provocatori, e occorrono ulteriori esami” su questo tema, spiega Ateev Mehrotra, associato presso l’Università di Pittsburgh School e ricercatore della Rand Corporation, istituto di ricerca senza scopo di lucro. “Ma è possibile che un elemento guida dei costi sanitari stia nel fatto che i medici appena formati tendono a praticare una medicina più costosa”. In pratica, prescrivendo più esami diagnostici, o medicinali più cari, magari proprio perché meno esperti e sicuri rispetto ai colleghi che hanno alle spalle più anni di pratica.

Per disegnare l’identikit del medico più costoso per il servizio sanitario, i ricercatori hanno utilizzato i dati relativi a oltre un milione di persone residenti nel Massachusetts dal 2004 al 2005, costruendo i profili di ‘spesa sanitaria’ dei pazienti di oltre 12.000 medici dello stato americano. I costi sono stati valutati attraverso 600 tipi di “episodi di cura”, includendo la patologia di una paziente, la sua gravità e le procedure eseguite. Ebbene, la forbice più ampia nei costi si ha paragonando i dati dei ‘novellini’ con gli operatori con la maggiore anzianità di servizio. Si è visto che i medici che avevano meno di 10 anni di esperienza hanno costi complessivamente superiori del 13,2% rispetto ai colleghi con 40 o più anni di servizio.

Invece gli operatori con 10-19 anni di lavoro alle spalle hanno profili di costo più alti del 10% (rispetto ai colleghi più maturi), percentuale che per i medici con 20-29 anni di esperienza scende al +6,5% e per quelli con 30-39 anni del +2,5%.

Nessuna associazione è stata trovata, invece, tra i costi e le altre caratteristiche dei medici, come ad esempio una segnalazione per negligenza o azioni disciplinari, o ancora le dimensioni della struttura in cui un medico ha lavorato. I ricercatori sostengono che la differenza rilevata dallo studio non suggerisce che i medici meno esperti, spendendo di più, finiscano per fornire una migliore assistenza medica. Anzi, sembrerebbe proprio che le cose non stiano così. “I nostri risultati non possono essere considerati definitivi, ma si sottolineano la necessità di comprendere meglio gli approcci della pratica medica e che cosa influenza questo comportamento,” dice Mehrotra.

Secondo gli studiosi sono diversi i fattori che possono spiegare i risultati ottenuti dalla ricerca. I medici appena formati possono avere più familiarità con nuove modalità di trattamento, più costose e high tech, rispetto ai vecchi medici. Inoltre, è possibile che la mancanza di esperienza e le incertezze dei ‘novellini’ si traducano in un approccio più aggressivo nella cura, fino a sfociare a volte nella medicina difensiva. Infine non è detto che, via via che i medici acquistano esperienza, il loro atteggiamento cambi: è possibile che le differenze rilevate dallo studio restino tali per tutta la carriera dei medici più giovani, dicono i ricercatori, convinti che nella formazione dei camici bianchi non possano più mancare elementi per renderli coscienti della responsabilità di essere anche buoni amministratori delle risorse sanitarie.

Dai tagli ai nuovi Lea, la sanità secondo Bersani e Renzi @Medici_Manager @SIHTA_Italia

Per ora seguiamo i candidati del centro-sinistra!

Le ‘ricette’ dei due sfidanti

(Adnkronos Salute) – Stop ai tagli lineari e via libera ai nuovi Lea e agli investimenti per l’ammodernamento degli ospedali: sono tanti i punti in comune tra le proposte per la sanità dei due candidati alle primarie del Pd, Pierluigi Bersani e Matteo Renzi, che domenica prossima si sfideranno al ballottaggio. Se l’impianto dei due programmi almeno nei punti cardine è infatti abbastanza simile, e non poteva essere altrimenti vista la stessa matrice politica, su alcuni questioni emergono però alcune differenza. Ad esempio, se nel programma del Pd a guida Bersani si fa un preciso riferimento al fallimento dei commissariamenti delle Regioni con i conti in rosso della sanità, per Renzi invece il commissariamento delle Regioni rappresenta la strada da seguire per punire le forti perdite dei servizi sanitari locali. Un altro punto su cui non sembra esserci sintonia tra le due proposte è anche quello che riguarda il taglio dei posti letto ospedalieri. O almeno, mentre nel programma di Bersani non si entra nel merito della questione, Renzi propone di “ridurre i posti letto del 10% (circa 20.000)”, anche se “in modo non lineare e non discriminante per le Regioni più virtuose”. Tante però le proposte convergenti, a partire dai nuovi criteri per la nomina di primari e manager. Per Bersani i partiti politici devono stare fuori dalle nomine della sanità. “Gli affaristi – si legge nel programma – devono essere tenuti fuori dalla sanità. I partiti devono stare fuori dalle nomine. Servono regole più stringenti per la scelta dei direttori generali delle Asl, curricula verificabili, obiettivi misurabili e sistemi di valutazione durante e al termine dell’incarico”. Anche per Renzi è necessario “riorganizzare sul modello del Nhs inglese la nomina dei primari, dando spazio al merito e alla revocabilità in base alle performances e riducendo l’influenza della politica”. Anche l’approvazione dei nuovi livelli essenziali di assistenza è un punto fermo dei due programmi. Per il segretario del Pd il via libera ai nuovi Lea è fondamentale “per rispondere ai nuovi bisogni sanitari”, per il sindaco di Firenze l’approvazione dei Lea, “da razionalizzare e attualizzare”, diventa essenziale anche per il calcolo del finanziamento del Ssn, che dovrà basarsi proprio “su costi di spesa standard resi coerenti attraverso i Lea”. I due sfidanti sembrano andare ‘a braccetto’ anche su un altro tema: la riorganizzazione della medicina del territorio, necessaria per Bersani per “rendere più appropriate e rapide le risposte ai pazienti e rendere più efficienti gli ospedali”. Ma fondamentale anche per Renzi, che propone di “valorizzare il lavoro di filtro medico-diagnostico svolto dai medici di famiglia sul territorio, stimolando la formazione di strutture ambulatoriali anche in collaborazione con associazioni no profit”. Analizzando i programmi dei due candidati, emerge con forza soprattutto la difesa dell’impianto universale e solidale del Servizio sanitario nazionale. Ad esempio nel programma di Bersani si dichiara con chiarezza che “la sanità deve restare pubblica, che costa meno che negli altri Paesi europei, che non ha bisogno di tagli”. Senza giri di parole anche Renzi, secondo il quale è ora di dire basta a un Ssn a doppia velocità Nord/Sud: “Un problema centrale del Ssn – spiega nel suo programma – è la disomogeneità dei servizi sanitari nel Paese e il sistema di ripartizione delle risorse”. Sia per Bersani che per Renzi, infine, la sanità non rappresenta solo una voce di spesa ma anche e soprattutto un fattore di sviluppo. Per il segretario del Pd, “la sanità può essere uno degli assi portanti per il rilancio degli investimenti ma anche per le nuove professioni legate alla cura della persona”. Sulla stessa lunghezza d’onda anche il suo sfidante, che propone di “utilizzare la leva delle spese sanitarie del Ssn e dei vari Ssr per incentivare lo sviluppo di una industria tecnologica italiana delle Life Sciences. La spesa per la sanità – si legge nel programma del sindaco di Firenze – va considerata non solo come costo, ma anche come strumento di sviluppo”.

http://www.adnkronos.com/Salute/Sanita/?id=3.1.3933615558

A cosa pensa veramente Monti quando parla di sanità @Medici_Manager @SIHTA_Italia

Il blog “Resilienze” coglie il nocciolo della discussione (?) odierna che si presenta carsica, implicita, non trasparente: “spending review con invarianza dei servizi resi”. Nessuno vuole affrontare il tema cruciale: la definizione esplicita del livelli essenziali di assistenza! E, intanto, Monti sembra intenzionato a imitare Cameron. Anche in UK, mi sembra, ci si straccia le vesti per conservare e sviluppare il National Health Service, ma nei fatti lo si distrugge. Vedremo se nel corso della campagna elettorale i vari candidati avranno il coraggio di discutere pubblicamente le loro idee sul futuro del Servizio sanitario nazionale; e se i giornalisti formuleranno le domande appropriate per ottenere risposte chiare. Spero, ma non ci credo!

All’ennesima ondata di retorica di distrazione di massa sui caccia bombardieri ho sbottato. Ma perché dobbiamo sempre parlare d’altro? Oggi Mario Monti ha fatto delle dichiarazioni molto precise e le ha fatte su un tema che in un anno di governo non aveva messo ancora in agenda: la sanità. Lo ha fatto oggi in occasione di un convegno a Palermo in videoconferenza:

“Abbiamo la consapevolezza di vivere un momento difficile. La crisi ha colpito tutti e ha impartito lezioni a tutti. E’ importante riflettere sulle lezioni impartite dalla crisi. Il campo medico non è un’eccezione. Le proiezioni di crescita economica e quelle di invecchiamento della popolazione mostrano che la sostenibilità futura dei sistemi sanitari – incluso il nostro servizio sanitario nazionale, di cui andiamo fieri e di cui il Ministro Balduzzi, che tanto incisivamente lavora per migliorarlo ulteriormente, è giustamente fiero – potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento e di organizzazione dei servizi e delle prestazioni.

Immediate e pronte le reazioni sconcertate da destra, da sinistra, dalle categorie. Tutti a stracciarsi le vesti per difendere la sanità, pubblica e universalistica. Ma nella sostanza pochi dicono o fanno capire le cose come stanno.

La sanità è la prima voce di bilancio delle regioni. Ad integrazione dei finanziamenti locali arriva ogni anno una quota dal servizio sanitario nazionale. Questa quota verrà tagliata pesantemente e in modo “lineare” da quanto stabilito nella finanziaria Tremonti dell’estate 2011 (quella dello spread, proprio quella lì).

E sapete perché? Perché le Regioni non hanno trovato o (maliziosamente) non hanno voluto trovare un accordo.

Si intuisce infatti che si sia saldata una santa alleanza tra quelle virutose del centro nord, non importa se leghiste, di centro sinistra o di centro destra. L’importante è fare affondare quelle del sud nel loro dissesto. Noi ci teniamo il poco dove qualcosa funziona, o, come dice oggi Zaia, governatore veneto: “Monti pensi piuttosto al buco nero del sud”.

Ma il nodo della questione è un altro: che cos’é un modello innovativo di finanziamento, citato dal ministro Balduzzi nel “comunicato parafrasi” delle parole di Monti e nella successiva smentita del primo ministro stesso?

Il nodo della questione è lì: visto che di ticket non può trattarsi, stiamo parlando della stipula di assicurazioni private? Ci sono le condizioni in un sistema come quello italiano?

Oppure si sta pensando a forme integrative di sanità sul modello delle casse mutua delle categorie?

E come verranno reinvestiti i proventi di questo tipo di modello integrativo?

A tal proposito sulla cassa mutua della categoria a cui appartengo avrei giusto da dire due o tre cose. Mi limito a un paradosso: ho avuto la sfortuna di spaccarmi tre denti qualche mese fa: due sopra e uno sotto. I due sopra me li sono pagati di tasca mia, quello sotto me l’ha passato la cassa mutua. E non ho di certo uno stipendio da redattore ordinario. Però la cassa la pago e pure l’integrazione.

Capite dunque che la retorica dei caccia bombardieri non ci fa capire come stanno veramente le cose?

Ma per molti, anche nella nostra professione questi sono ancora argomenti troppo tecnici. Peccato che riguardano così tanto la vita delle persone.

Non basta ridurre i costi della sanità: accountability is needed @Medici_Manager @SIHTA_Italia

LA TUTELA DELLA SALUTE

di Nerina Dirindin13.11.2012

La sanità è uno dei settori oggetto di pesanti tagli di spesa. Con il rischio che il doveroso contenimento delle inefficienze vada oltre, sacrificando i principi di fondo del nostro sistema: universalità della tutela e solidarietà nel finanziamento.

Il governo Monti è intervenuto su quattro fondamentali ambiti: finanziamento per il Servizio sanitario nazionale, rete ospedaliera, assistenza farmaceutica e cure primarie.

CHE COSA È STATO FATTO

Sul finanziamento al Servizio sanitario nazionale, ha previsto riduzioni (legge 135/12 e Ddl di stabilità in corso di discussione) che si sono aggiunte a quelle già disposte dal precedente governo (Dl 98/2011), “caricando” il quadro programmatico di obiettivi di contenimento piuttosto rilevanti, soprattutto per le Regioni già impegnate nei Piani di rientro. Rispetto a quanto già previsto nel settembre 2011 (Na Def 2011), il finanziamento è stato ridotto complessivamente di circa 3,8 miliardi nel 2012, di 7,3 miliardi nel 2013 e di quasi 9 miliardi nel 2014.
Sull’assistenza ospedaliera, la manovra estiva (Dl 95/2012) è intervenuta prevedendo una importante riduzione dei posti letto (3,7 per mille abitanti circa 7.400 posti letto in meno rispetto all’1/1/2012) e del tasso di ospedalizzazione (160 ricoveri per mille abitanti a fronte di una media nel 2010 di 175 per 1.000 ab), con riorganizzazioni della rete di non immediata realizzazione.
Per ciò che riguarda l’assistenza farmaceutica, il governo (spending review e decreto Balduzzi) è intervenuto sulla spesa complessiva (riducendo il tetto per la convenzionata e aumentando quello per l’ospedaliera), sulle modalità prescrittive dei medici di base (imponendo l’obbligo di indicare il nome del principio attivo anziché il nome commerciale del farmaco), disponendo la revisione dell’ormai datato Prontuario farmaceutico nazionale (attraverso l’esclusione dei soli farmaci terapeuticamente superati e non, come inizialmente ipotizzato, di quelli con insufficienti evidenze di efficacia) e aumentando lo sconto a carico dei farmacisti e dell’industria.
Quanto all’assistenza territoriale, il governo ha previsto la nascita di strutture per le cure primarie aperte al pubblico per tutto l’arco della giornata, la cui concreta attuazione è peraltro subordinata al rinnovo delle convenzioni nazionali con i medici di base (decreto Balduzzi).

CHE COSA RESTA IN SOSPESO

Nonostante i numerosi approfondimenti, il governo non ha ancora affrontato il problema dei ticket, sul quale pesano gli effetti perversi del superticket di 10 euro (reintrodotto nel 2011 dal precedente Governo) e l’aumento di ulteriori 2 miliardi di ticket a partire dal 2014 (disposto dalla manovra estiva del 2011). Gli oneri a carico del cittadino al momento del consumo sono così destinati a raddoppiare nel giro di un paio di anni, perdendo il tradizionale ruolo residuale nel finanziamento della sanità e puntando a incidere sul comportamento degli assistiti.
Restano inoltre in sospeso molti provvedimenti delicati, quali il nuovo Patto per la salute (da sottoscrivere con le Regioni) e la revisione dei livelli essenziali di assistenza (prevista entro la fine del 2012).

CHE COSA RESTA DA FARE

La prima priorità riguarda la crescente diffusa demotivazione degli operatori, sui quali ricadono condizioni di lavoro sempre più difficili e sui quali grava la “responsabilità” di negare o erogare l’assistenza alle persone che accedono ai servizi. Un sistema ad alta intensità di lavoro non può prescindere da una politica del personale che vada oltre il mero ridimensionamento delle dotazioni organiche (peraltro in alcuni casi opportuno). Promuovere un coinvolgimento responsabile degli operatori è indispensabile per generare contemporaneamente più efficienza e più qualità, soprattutto in una fase di grandi ristrettezze economiche.
La seconda priorità riguarda il rischio che la revisione del sistema di welfare vada oltre il pur doveroso contenimento delle inefficienze e il necessario contributo al risanamento della finanza pubblica. Il rischio è che siano sacrificati i principi di fondo che il nostro sistema ha da tempo adottato: universalità della tutela esolidarietà nel finanziamento.
Su entrambe le priorità, il livello centrale potrebbe svolgere un ruolo rilevante nel promuovere – fra gli operatori e i cittadini – responsabilità nell’uso delle risorse, spirito di appartenenza, etica della lotta agli sprechi, capacità di affrontare le sfide cui è chiamato un sistema sanitario complessivamente poco costoso, ma da molti anni sottoposto a continue e difficili ristrutturazioni.

http://www.lavoce.info/articoli/-sanita/pagina1003390.html

5° Congresso Nazionale SIHTA: statement finale @SIHTA_Italia

Il 5° Congresso Nazionale della Società Italiana di Health Technology Assessment si è concluso con una presa di posizione per richiamare tutti alla necessità di lavorare insieme affinché gli investimenti per l’innovazione e i disinvestimenti rispetto a tecnologie obsolete o di scarso valore per la salute siano ispirati a espliciti processi di valutazione multidisciplinare che coinvolgano tutti gli stakeholder.

http://www.slideshare.net/carlofavaretti/documento-finale-5congressosihta

 

 

@Richard56 Smith: Stratified, personalised, or precision medicine @Medici_Manager @DocComLtd

15 Oct, 12 | by BMJ Group

Richard Smith

Doctors know that many of the patients they treat with drugs will not benefit. Many patients know that too, which may be why some don’t take their drugs. The simple concept behind stratified medicine is that we become smarter at identifying the patients who will benefit. What has long been an aspiration is slowly becoming a reality, but transforming health systems, developing regulatory processes, and finding business models to promote stratified medicine is proving tough. The Academy of Medical Sciences thus held a workshop last week to try to overcome the barriers to improve patient treatment and allow both British academia and UK PLC to flourish.

I was invited to contribute my ignorance to the workshop, and I must confess that when first asked I didn’t know what stratified medicine was. I quickly learnt that it could be seen as personalised medicine, which I had heard of, rebranded—because personalised medicine has got a bad name through being oversold. It’s perhaps fairer to say that stratified medicine (identifying groups of patients who will benefit from treatments) is a step towards personalised medicine, when treatments will be tailored to individuals, probably as a result of sequencing their entire genome. The US Institute of Medicine has used the term precision medicine and as always it would be good to agree on what we call it.

The end of diseases as we know them

Precision medicine is a good term because current medicine is imprecise. For centuries medicine classified diseases by what could be seen, felt, and smelt, and then about a century ago we began to move to defining diseases anatomically, physiologically, and biochemically. This is where most of medicine is now, but even in 1944 the cardiologist Thomas Lewis said that “Diagnosis is a system of more or less guessing in which the outcome is a name.” We can now do better using molecular biology and genetics, and relatively soon we will move to individualised computer prediction. Familiar diseases like breast cancer, diabetes, Alzheimer’s disease, and rheumatoid arthritis will become many diseases.

Because diagnosis is so imprecise it follows that treatment will be haphazard, and we heard at the meeting of an account from Finland of 509 women with ovarian cancer treated with 124 different drugs in combinations that had little rationale. There is big variation in how individuals respond to drugs and yet that variation is not usually recorded. Drugs are approved on their average performance. The future, said one speaker, is not therapeutics and diagnostics but “theragnostics,” combining the two: how patients respond to treatments will be one of the main ways of classifying their disease.

Examples of stratified medicine working

There are now many examples of where a diagnostic test can limit the number of people who needed to be treated. One of the first examples is trastuzumab, better known as herceptin, a monoclonal antibody that interferes with the HER2/neu receptor and is used to treat breast cancer. If women do not have overactive HER2 receptors then the drug is not useful, and diagnostic tests approved by the US Food and Drug Administration (FDA) allow the identification of women who will not benefit from treatment.

Oncotype Dx tests  for 21 genes in tissue from breast cancers and allows the identification of a subset of women with breast cancer who do not need chemotherapy. This means that the women can avoid the side effects of chemotherapy and the health system save the costs of treatment. The FDA approved Oncotype Dx on the basis of a retrospective examination of datasets of women with breast cancer. The National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) is currently considering Oncotype Dx, and the company that produced the test argues that at a price of $3500 the cost per quality adjusted life year (QALY) is around ₤9000, whereas NICE puts it at between  ₤30 000 and ₤40 000, a cost at which it may not be approved. There is as yet no decision.

Several new drugs are available for treating advanced malignant melanoma, which has been untreatable, and vemurafenib (which is marketed as Zelboraf) inhibits the B-Raf enzyme and works only in patients who have the BRAF V600 mutation. Interestingly for me who worked on apoptosis, programmed cell death, in 1973 the drug works by promoting apoptosis (I’ve been waiting 40 years for a real world use). The drug and the companion diagnostic test were approved by the FDA in four months, the fastest approval ever.

Most of the current examples of stratified medicine are in cancer and involve expensive drugs. The tests do not identify people who will have an enhanced response but rather those who will not respond. At the moment stratified medicine is more what will be than what is. Most current examples are a combination of a single drug and test, but rapidly we will move to multiple tests and multiple treatments. Indeed, it’s likely to be less than a decade before the whole genome of individuals will be sequenced.

How can we prepare for such a world? That was the main topic of conversation at the Academy meeting, and the barriers are formidable. “Economists are criticised for caring only whether something works in theory, but I can’t get this to work even in theory,” said one economist who has been working on stratified medicine for years, both in industry and academia.

Barriers to stratified medicine: economic

The economics are an important part of the problem. At the moment a drug company might be paid, say, a ₤100 a year per patient for treating 100 patients, giving them an income of ₤10 000. The number needed to treat might be 10, meaning that only 10 of the 100 patients benefit from taking the drug. Now suppose somebody develops a test that allows identification of the 10 who benefit. The health system might be delighted to pay for the test (and the test might even be developed within its own labs, so no company needs paying) and for the drug for the 10 people who will benefit. The income for the drug company would drop to ₤1000, providing a powerful disincentive to any company to develop ways of identifying the patients who will benefit. Indeed, currently drug companies are like mustard makers in that they are making most of their money from people who do not benefit from their drugs—just as mustard makers are making the most of their money from what diners leave on their plates.

In the above case the drug company might argue that more value has been created for people and the health system in that 90 people will be avoiding the side effects that all drugs have and the 10 who are taking the treatment can enjoy what economists call “the value of knowing.” It also seems likely that the 10 who know that they will benefit from the treatment will have better adherence than the 100. So the company might argue that it should be paid more than the ₤10 000 it was paid for treating the 100, especially if it also manufacturers the diagnostic test. Many drug companies are now developing diagnostic arms (some have them already), and if they can patent both a new drug for an incurable condition together with a diagnostic test then they put themselves in a very powerful position.

Sometimes the diagnostic test and the drug will be developed together by one company, but the diagnostic test may be developed by another company (or even a hospital or academic lab) and after the drug is on the market. The only way to cope with all circumstances is to have value based pricing where the price of a drug can go up as well as down. This is hard stuff for payers of healthcare.

Barriers to stratified medicine: regulation

Regulators are also struggling with how to approve combinations of drugs and diagnostic tests, and it seems increasingly that companies will be seeking licences for combinations rather than single drugs. The FDA regulates treatments and diagnostic tests, but Europe has separate systems. How much evidence is needed and who will pay for it? Diagnostic companies have a very different business model from drug companies. Usually the tests are cheap and the product lifetime short, so the companies don’t have either the financial resources or the skills to conduct the studies that will be needed by regulators. Drug companies so far have paid for the evidence needed by regulators, but there will be no incentive for them if it means fewer people taking their drugs and no increased payment.

And what sort of evidence should be needed? Ideally there should be randomised trials showing reduced mortality and morbidity with one trial to show the benefit of the test and another the benefit of the drug, but this double randomisation is “an unaffordable luxury,” said one health economist. Randomised trials for all combinations will clearly be unrealistic when we arrive in the world of multiple tests and multiple treatments.

Barriers to stratified medicine: upgrading the NHS

But what about the health system itself, perhaps the NHS? The NHS is clearly not ready for such a world when most healthcare workers have never heard of stratified medicine and are trained for a world of diseases that will be rendered redundant and ways of treating that will be subdivided. There is clearly a huge job to be done in upskilling the workforce, and it’s a matter not only of skills but also of attitudes and culture, which are harder to change.

In addition, a world in which diseases fragment and there are multiple tests and treatments will demand a capacity to handle vast amounts of data. These databases will need both clinical and research utility to justify investment. Electronic records linked to multiple and quality assured databases will be essential, but there is also a big need for clinical informaticists who can ensure that the data is available, high quality, and well managed. Such people are different from bioinformaticists and simply don’t exist in Britain at the moment.

The public will also have to be introduced to this brave new world, and the simple idea that they will be given treatments that will be more effective for them (and that they won’t have to take ineffective treatments) is attractive. It will be important for people to be willing to have their data (including perhaps their genomes) included in large databases that can be used for research. The data will, of course, be anonymised, but people will have to understand that as multiple databases are inked together the chance increases that people might be identified. Various surveys show that most people are willing for their data to be used, and a debate is underway about including an opt out rather than opt in clause in the NHS constitution for making data available to researchers, including drug companies.

Conclusion

So stratified medicine creates great scientific and therapeutic excitement and beckons a very different world, but there are formidable barriers to reaching that new world. One of the co-chairs of the committee that produced the American report on precision medicine put it thus: “Developing this new network and the associated classification system will require a long-term perspective and parallels the challenges of building Europe’s great cathedrals—one generation will start building them, but they will ultimately be completed by another, with plans changing over time.”
I must say that I left the meeting with my head spinning and wondering about the future of medicine where most people in the world don’t now get simple drugs that could benefit them, people are living longer, welfare states are becoming unaffordable, and we are exhausting the planet—but I’ll address all that in another blog,

You can learn more about the meeting by looking at RS’s Tweets at #stratified medicine

Competing interest: RS attended the meeting, contributed (not very much) to a paper prepared in advance for the meeting, and had his accommodation and food paid for by the sponsors of the meeting, which included various companies and governmental bodies.

Richard Smith was the editor of the BMJ until 2004 and is director of the United Health Group’s chronic disease initiative.

Posted in Richard Smith.

After The Election: A Consumer’s Guide To The Health Law @Medici_Manager @KHNews

By Mary Agnes Carey and Jenny Gold KHN Staff Writers NOV 08, 2012

http://www.kaiserhealthnews.org/Stories/2012/March/22/consumer-guide-health-law.aspx

Now that President Barack Obama has won a second term, the Affordable Care Act is back on a fast track.

Some analysts argue that there could be modifications to reduce federal spending as part of a broader deficit deal; for now, this is just speculation. What is clear is that the law will have sweeping ramifications for consumers, state officials, employers and health care providers, including hospitals and doctors.

While some of the key features don’t kick in until 2014, the law has already altered the health care industry and established a number of consumer benefits.

Here’s a primer on parts of the law already up and running, what’s to come and ways that provisions could still be altered.

I don’t have health insurance. Under the law, will I have to buy it and what happens if I don’t?

Today, you are not required to have health insurance. But beginning in 2014, most people will have to have it or pay a fine. For individuals, the penalty would start at $95 a year, or up to 1 percent of income, whichever is greater, and rise to $695, or 2.5 percent of income, by 2016.

For families the penalty would be $2,085 or 2.5 percent of household income, whichever is greater. The requirement to have coverage can be waived for several reasons, including financial hardship or religious beliefs.

Millions of additional people will qualify for Medicaid or federal subsidies to buy insurance under the law.

While some states, including most recently Alabama, Wyoming and Montana, have passed laws to block the requirement to carry health insurance, those provisions do not override federal law.

I get my health coverage at work and want to keep my current plan. Will I be able to do that? How will my plan be affected by the health law?

If you get insurance through your job, it is likely to stay that way. But, just as before the law was passed, your employer is not obligated to keep the current plan and may change premiums, deductibles, co-pays and network coverage.

You may have seen some law-related changes already. For example, most plans now ban lifetime coverage limits and include a guarantee that an adult child up to age 26 who can’t get health insurance at a job can stay on her parents’ health plan.

What other parts of the law are now in place?

You are likely to be eligible for preventive services with no out-of-pocket costs, such as breast cancer screenings and cholesterol tests.

Health plans can’t cancel your coverage once you get sick – a practice known as “rescission” – unless you committed fraud when you applied for coverage.

Children with pre-existing conditions cannot be denied coverage. This will apply to adults in 2014.

Insurers will have to provide rebates to consumers if they spend less than 80 to 85 percent of premium dollars on medical care.

Some existing plans, if they haven’t changed significantly since passage of the law, do not have to abide by certain parts of the law. For example, these “grandfathered” planscan still charge beneficiaries part of the cost of preventive services.

If you’re currently in one of these plans, and your employer makes significant changes, such as raising your out-of-pocket costs, the plan would then have to abide by all aspects of the health law.

I want health insurance but I can’t afford it. What will I do?

Depending on your income, you might be eligible for Medicaid. Currently, in most states nonelderly adults without minor children don’t qualify for Medicaid. But beginning in 2014, the federal government is offering to pay the cost of an expansion in the programs so that anyone with an income at or lower than 133 percent of the federal poverty level, (which based on current guidelines would be $14,856 for an individual or $30,656 for a family of four) will be eligible for Medicaid.

The Supreme Court, however, ruled in June that states cannot be forced to make that change. Republican governors in several states have said that they will refuse the expansion, though that may change now that Obama has been re-elected.

What if I make too much money for Medicaid but still can’t afford to buy insurance?

You might be eligible for government subsidies to help you pay for private insurance sold in the state-based insurance marketplaces, called exchanges, slated to begin operation in 2014. Exchanges will sell insurance plans to individuals and small businesses.

These premium subsidies will be available for individuals and families with incomes between 133 percent and 400 percent of the poverty level, or $14,856 to $44,680 for individuals and $30,656 to $92,200 for a family of four (based on current guidelines).

Will it be easier for me to get coverage even if I have health problems?

Insurers will be barred from rejecting applicants based on health status once the exchanges are operating in 2014.

I own a small business. Will I have to buy health insurance for my workers?

No employer is required to provide insurance. But starting in 2014, businesses with 50 or more employees that don’t provide health care coverage and have at least one full-time worker who receives subsidized coverage in the health insurance exchange will have to pay a fee of $2,000 per full-time employee. The firm’s first 30 workers would be excluded from the fee.

However, firms with  50 or fewer people won’t face any penalties.

In addition, if you own a small business, the health law offers a tax credit to help cover the cost. Employers with 25 or fewer full-time workers who earn an average yearly salary of $50,000 or less today can get tax credits of up 35 percent of the cost of premiums. The credit increases to 50 percent in 2014.

I’m over 65. How does the legislation affect seniors?

The law is narrowing a gap in the Medicare Part D prescription drug plan known as the “doughnut hole.” That’s when seniors who have paid a certain initial amount in prescription costs have to pay for all of their drug costs until they spend a total of $4,700 for the year. Then the plan coverage begins again.

That coverage gap will be closed entirely by 2020. Seniors will still be responsible for 25 percent of their prescription drug costs. So far, 5.6 million seniors have saved $4.8 billion on prescription drugs, according to the Department of Health and Human Services.

The law also expanded Medicare’s coverage of preventive services, such as screenings for colon, prostate and breast cancer, which are now free to beneficiaries. Medicare will also pay for an annual wellness visit to the doctor. HHS reports that during the first nine months of 2012, more than 20.7 million Medicare beneficiaries have received preventive services at no cost.

The health law reduced the federal government’s payments to Medicare Advantage plans, run by private insurers as an alternative to the traditional Medicare. Medicare Advantage costs more per beneficiary than traditional Medicare. Critics of those payment cuts say that could mean the private plans may not offer many extra benefits, such as free eyeglasses, hearing aids and gym memberships, that they now provide.

Will I have to pay more for my health care because of the law?

No one knows for sure. Even supporters of the law acknowledge its steps to control health costs, such as incentives to coordinate care better, may take a while to show significant savings. Opponents say the law’s additional coverage requirements will make health insurance more expensive for individuals and for the government.

That said, there are some new taxes and fees. For example, starting in 2013, individuals with earnings above $200,000 and married couples making more than $250,000 will paya Medicare payroll tax of 2.35 percent, up from the current 1.45 percent, on income over those thresholds. In addition, higher-income people will face a 3.8 percent tax on unearned income, such as dividends and interest.

Starting in 2018, the law also will impose a 40 percent excise tax on the portion of most employer-sponsored health coverage (excluding dental and vision) that exceeds $10,200 a year and $27,500 for families. The tax has been dubbed a “Cadillac” tax because it hits the most generous plans.

In addition, the law also imposes taxes and fees on several major health industries. Beginning in 2013, medical device manufacturers and importers must pay a 2.3 percent tax on the sale of any taxable medical device to raise $29 billion over 10 years. An annual fee for health insurers is expected to raise more than $100 billion over 10 years, while a fee for brand name drugs will bring in another $34 billion.

Those fees will likely be passed onto consumers in the form of higher premiums.

Has the law hit some bumps in the road?

Yes. For example, the law created high-risk insurance pools to help people purchase health insurance. But enrollment in the pools has been less than expected. As of Aug. 31, 86,072 people had signed up for the high-risk pools, but the program, which began in June 2010, was initially expected to enroll between 200,000 and  400,000 people. The cost and the requirements have been difficult for some to meet.

Applicants must be uninsured for six months because of a pre-existing medical condition before they can join a pool. And because participants are sicker than the general population, the premiums are higher.

Enrollment has increased since the summer, after the premiums were lowered in some states by as much as 40 percent and some states stepped up advertising.

A long-term care provision of the law is dead for now. The Community Living Assistance Services and Supports program (CLASS Act) was designed for people to buy federally guaranteed insurance that would have helped consumers eventually cover some long-term-care costs. But last fall, federal officials effectively suspended the program even before it was to begin, saying they could not find a way to make it work financially.

Are there more changes ahead for the law?

Some observers think there could be pressure in Congress to make some changes to the law as a larger package to reduce the deficit. Among those options is scaling back the subsidies that help low-income Americans buy health insurance coverage. The amount of the subsidies, and possibly the Medicaid expansion as well, could be reduced.

It’s also possible that some of the taxes on the health care industry, which help pay for the new benefits in the health law, could be rolled back. For example, legislation to repeal the tax on medical device manufacturers passed the House with support from 37 Democrats (it is not expected to receive Senate consideration this year). Nine House Democrats are co-sponsoring legislation to repeal the law’s annual fee on health insurers.

Meanwhile, the Independent Payment Advisory Board (IPAB), one of the most contentious provisions of the health law, is also under continued attack by lawmakers. IPAB is a 15-member panel charged with making recommendations to reduce Medicare spending if the amount the government spends grows beyond a target rate. If Congress chooses not to accept the recommendations, lawmakers must pass alternative cuts of the same size.

Some Republicans argue that the board amounts to health care rationing and some Democrats have said that they think the panel would transfer power that belongs on Capitol Hill to the executive branch. In March, the House voted to repeal IPAB.

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Mobile Health 2012 @Medici_Manager

by Susannah FoxMaeve Duggan Nov 8, 2012 http://www.pewinternet.org/Reports/2012/Mobile-Health.aspx

OVERVIEW

Fully 85% of U.S. adults own a cell phone. Of those, 53% own smartphones.

One in three cell phone owners (31%) have used their phone to look for health information. In a comparable, national survey conducted two years ago, 17% of cell phone owners had used their phones to look for health advice.

Smartphone owners lead this activity: 52% gather health information on their phones, compared with 6% of non-smartphone owners. Cell phone owners who are Latino, African American, between the ages of 18-49, or hold a college degree are also more likely to gather health information this way.

ABOUT THE SURVEY

The results reported here come from a nationwide survey of 3,014 adults living in the United States. Telephone interviews were conducted by landline (1,808) and cell phone (1,206, including 624 without a landline phone). The survey was conducted by Princeton Survey Research Associates International. Interviews were done in English and Spanish by Princeton Data Source from August 7 to September 6, 2012. Statistical results are weighted to correct known demographic discrepancies. The margin of sampling error for the complete set of weighted data is ±2.4 percentage points.

Federalismo fiscale: lezioni dalla Svizzera

Ecco che cos’è il federalismo!

13 novembre 2012  francesco forti http://noisefromamerika.org/articolo/federalismo-fiscale-lezioni-svizzera

Un vero federalismo, come indicato al punto 10 delle proposte di FID, presuppone un vero federalismo fiscale. In questo post, dopo la prima visione generale di agosto 2012 entro nei dettagli alla luce dell’esperienza della Svizzera.

E’ utile iniziare chiarendo che una costituzione federale assegna competenze esclusive e competenze concorrenti tra la federazione ed i membri della stessa. Le competenze federali esclusive possono essere esercitate in proprio, con personale federale e fondi propri, oppure in alcuni casi il compito può essere anche affidato localmente, con fondi federali riversati alla periferia (che e’ quello che succede in Italia per le competenze decentrate). In entrambi casi questi compiti federali esclusivi generano costi che saranno finanziati con il gettito di imposte federali, uniche su tutto il territorio nazionale. Le competenze concorrenti invece generano costi ad entrambi i livelli ed ognuno paga i suoi oneri, se non deciso diversamente nella legge che regolamenta quel preciso compito concorrente.

Tutto quanto rimane, che non è competenza federale esclusiva o non è citato come compito concorrente è quindi competenza dei membri della federazione. L’onere fiscale dei compiti locali dipenderà quindi da fattori molteplici. Per esempio, da come vengono eseguite le competenze indicate dalla costituzione, dall’eventuale esecuzione di compiti aggiuntivi (per esempio una maggiore generosità nella spesa sociale), da occupazione pubblica e salariali pubblici locali, da come i contribuenti decidono di spostarsi sul territorio a seconda della qualità dei servizi e della pressione fiscale locale, da come il livello sub-nazionale deciderà di affidare a livelli territoriali ancora piu’ disaggregati i propri compiti, ecc.

E’ chiaro quindi che non e’ possibile stabilire a priori come come verrà suddiviso il carico fiscale in un ambito di vero federalismo.

Chiarito questo, e’ utile imparare dall’esperienza della Svizzera, dove si seguono alcune regole affinate e migliorate nel corse di diversi secoli.

La prima è evitare che la stessa imposta sia riscossa da più soggetti, locali e centrali. Se si segue questa regola si minimizza la necessità di adottare misure contro la doppia imposizione interna, cosa che può capitare quando ci sono più sovranità fiscali sul territorio nazionale.

La seconda è evitare che più autorità tassino lo stesso contruibuente. La Svizzera evita il problema predisponedo una sola autorità di tassazione: per l’IVA è quella centerale, per le imposte dirette quella cantonale (o comunale, in certi cantoni). Essendo unica l’autorità, essa provvede al calcolo di tutte le imposte (federali, cantonali e comunali) e quindi si unificano le procedure di tassazione, reclamo, ricorso. L’autorità unica, che per le imposte dirette è solo locale, comunica ai contribuenti ed alle diverse autorità l’imponibile accertato e cresciuto in giudicato. Quindi abbiamo più sovranità ma una sola autorità per ogni imposta. Ogni sovranità decide per se stessa, tramite una legge tributaria, le aliquote, deduzioni, detrazioni, ha le sue autorità per la conciliazione del contenzioso, ha la sua autorità di risossione.

La terza consiste dell’attribuzione alla sovranità corrispondente, nell’ambito delle imposte dirette, di ogni reddito prodotto sul territorio. Una cosa inutile in un contesto centralizzato quando le imposte vanno principalmente in un unico calderone e vengono da lì ripartite alla periferia. Indispensabile, invece, in un contesto federale in cui in linea di principio ogni sovranità (cominciando dai comuni) trattiene imposte per i redditi generati nel suo territorio.

Il federalismo fiscale, infatti, richiede il riparto d’imposta. Immaginiamo un ricco contribuente milanese, che posside decine di alberghi e appartamenti di reddito in Italia, in Lombardia come in altre regioni, ed anche alcuni stabilimenti industriali. Sarebbe giusto che tutto il reddito locale sia tassato e riscosso a Milano? La risposta federalista è negativa. Si tassano a Milano solo i redditi prodotti a Milano ma l’autorita di tassazione unica (in questo caso a Milano) predispone una tabella con tutti i redditi prodotti in ogni città. È il contribuente stesso ad indicarli nella dichiarazione, ma anche l’autorità locale a farsi avanti con le sue rivendicazioni. La proporzionalità di questi redditi crea la base di riparto dell’imponibile globale, l’autorità di tassazione unica comunica i dati a tutti gli interessati, poi ogni città o giurisdizione tasserà questa quota con le sue aliquote (non dimentichiamo infatti che ogni sovranità fiscale avrà le sue aliquote, per le imposte dirette). Nel nostro caso Milano (la città della residenza del soggetto fiscale) tasserà i soli redditi collegati alla sua città ma utilizzando l’aliquota risultate dalla somma dei redditi, per salvaguardare l’effetto progressivo. In questo modo ogni giurisdizione tassa i redditi prodotti nel suo territorio anche dai non residenti. Tassazione locale, aliquota globale. Il calcolo prevede riparti tra comuni, stati (l’elemento sub-nazionale) ed anche stati esteri, se parte del reddito è prodotto e già tassato fuori dai confini nazionali. Le regole sono molto semplici ed alla portata di un normale foglio di calcolo. Chiaramente se esiste anche un’imposta diretta a livello federale, essa è unica e non necessita di riparto.

Quarto, la Svizzera ha adottato la soluzione per cui le imposte indirette sono federali (quindi IVA, tasse sui carburanti, imposte di bollo) così come i contributi previdenziali ed assicurativi obbligatori in ambito di lavoro (infortuni, disoccupazione). Le imposte dirette per le persone fisiche e giuridiche sono invece locali, così come le imposte di circolazione. Unica eccezione è costituita da un’imposta federale diretta, che è tuttavia di modesta entità, quanto a gettito. Sempre secondo le intenzioni elvatiche, una auspicata ed ideale chiave di riparto dovrebbe essere 1/3 cadauno per ogni livello, comunale, sub-nazionale e federale.

La tecnica per cui una sovranità applica la sua tassazione sulla base di quanto stabilito dall’autorità unica è quella del moltiplicatore d’imposta. Immaginiamo che un contribuente abbia un reddito imponibile di 100. L’autorità unica (nella stragrande maggioranza dei casi quella sub-nazionale, per intenderci in Svizzera è il Cantone) tassa quell’imponibile al 10%, comunica il dato anche al comune di residenza, il quale per le sue necessità di gettito, sapendo il totale degli imponibili dei suoi residenti (ed anche le quote di riparto dei reddito dei non residenti) può calcolare quanta parte di quell’imponibile deve tassare. Il 100% è il riferimento centrale (sub-nazionale) e se il comune ha basse necessità di gettito gli puo’ bastare il 50%. Ecco che quindi l’imponibile di 100 si trasforma in un’imposta cantonale di 10, mentre il comune con un moltiplicatore del 50% chiederà la metà. Il contribuente quindi pagherà 10 al cantone, 5 al comune e se esiste una imposta anche a livello federale essa dipenderà dall’aliquota che quel livello ha stabilito per quel reddito. Ognuno manda separatamente il suo bollettino di pagamento ed ha le sue procedure di riscossione. La scala di aliquote locali è quindi di regola unica in tutto il territorio sub-nazionale ma si crea comunque una concorrenza intercomunale a seconda del livello di servizi resi e imposte riscosse di ogni singolo comune. Piccole regole di buon senso impongono che nessun comune possa eccedere il 100% di quanto tassato dal cantone, ma ci sono realtà, nell’ampio ventaglio della casistica svizzera, in cui è il comune ad essere autorità unica (e quindi calcola l’imponibile ed avvisa il Cantone e la federazione) oppure il comune, se vuole, può dotarsi di una sua particolare scala di aliquote, diversa da quella cantonale e federale. Caratteristica di questo sistema è che eccezioni locali sono sempre possibili perché l’ambito determinante è quello della sovranità sub-nazionale, determinata da una propria Costituzione. La quale se dà più spazio di autonomia impositiva ai comuni, va rispettata.

Naturalmente esistono basi comuni per tutti i sistemi tributari locali. Esiste una legge federale di armonizzazione ed inoltre tutti i resposabili cantonali delle finanze si riuniscono perodicamente per affrontar ei problemi comuni. Abbiamo però un sistema che permette la competizione fiscale tra cantoni ed anche tra comuni. La competizione fiscale, secondo la mia esperienza, porta ad ottimi servizi ad un costo assolutamente ragionevole.

Girolamo Sirchia

Stultorum infinitus est numerus
Ognuno di noi sempre sottovaluta il numero di stupidi in circolazione
(1a legge Cipolla)

La probabilità che una persona sia stupida è indipendente da qualsiasi altra caratteristica della persona stessa
(2a legge Cipolla)

Lo stupido è colui che reca danno agli altri senza avvantaggiare se stesso (i superstupidi danneggiano anche se stessi)
(3a legge Cipolla)

Associarsi allo stupido costa assai caro
(4a legge Cipolla)

Lo stupido è la persona più pericolosa che esista
(5a legge Cipolla)

Contro la stupidità gli stessi dei combatteranno invano
(Schiller)

Lo stupido causando danni a sé e agli altri danneggia (impoverisce) l’intera società

Carlo Cipolla. Allegro ma non troppo. Le leggi fondamentali della Stupidità Umana. Il Mulino, Bologna, 1988

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REshape: the era of self-empowered patients @Medici_Manager @Doctor4Quality @reshape

REshape is a program set up by the Radboud University Medical Centre in Nijmegen. Our aim is to fire up and grow a movement of people who believe the next decennium should be the era of the rising of self-empowered patients, in where we will embrace the patient, their family and informal care into the healthcare team : Patient as Partner like we like to call it in Nijmegen.

We nurture the movement by setting up conferences to exchange thoughts, visions and listen to each other. But also by doing research on the different aspects of participatory healthcare which helps to move forward. As a vehicle for the (needed) changes we are scouting, inventing and sharing innovations (inter) nationally to improve healthcare.

What is REshape?

Challenges for healthcare are enormous: increasing demand, decreasing budgets and shortage in skilled personnel puzzle many healthcare administrators. Next to that we think the next decennium should be the era of the rising self-empowered patient, in where we will embrace the patient, their family and informal care into the healthcare team. Technology is changing possibilities and lowering in costs of it faster than ever, sometimes even exponentially. To cope with these aspects, Radboud University Nijmegen Medical Center launched a program called REshape. A bit more about the changes in healthcare to be found in these booklets in Dutch and English 

Health 2.0
Patient experiences, innovation and trends, in a compassionate setting, are key to us in developing our healthcare: in bringing together the best of now, combined with the innovation of the future we will REshape our healthcare. The ultimate goal is to promote and stimulate the development of Health 2.0 through participatory medicine into participatory healthcare. Sometimes by throwing pebbles in the pond, sometimes bricks. But always curious to what patients need, with a fresh view, youngster mindset and as rebels with a cause, we try to make things happen.

What we do
Setting up conferences to exchange thoughts, visions and listen to each other does this. But also by doing research on the different aspects of it helps to move forward. As a vehicle for the (needed) changes by scouting, creating and sharing (inter)national innovations to improve healthcare we founded the Radboud REshape & Innovation Center. To share (our) findings and experience in an educational setting we founded i.e.  the Radboud REshape Academy.

How we work
One of the questions we will most certainly ask when looking at a new idea, solution, app or platform is: what does the patient actually need to get the related problem solved? Any innovation project (some of them can be found here) , that typically is done in 30 day development sprints, starts out with interviewing patients and or their family. Often the result of those interviews is a completely different solution to the problem than we anticipated from the original idea. Eventually, after 30 days, patients start to experiment with a prototype of a service which is then improved based upon their learnings and when found useful, scaled to a larger patient group.

Add your thoughts here… (optional)

Girolamo Sirchia

1. Ridurre gli interventi chirurgici, i ricoveri, i test di laboratorio inappropriati.
2. Ridurre alcune cause di morbilità (fumo, violenza, traumi infantili, alcool, droga).
3. Ridurre la frequenza dei parti cesarei a valori pre-1980.
4. Ridurre l’accanimento terapeutico.
5. Semplificare l’uso dei farmaci (soprattutto gli antibiotici), particolarmente negli anziani.
6. Stimolare la partecipazione del paziente alle scelte terapeutiche.
7. Ridurre i tempi di attesa di trattamento.
8. Ridurre i livelli di inventario (ad esempio protesi, moduli, provette, etc.).
9. Registrare un’unica volta solo le informazioni utili.
10. Ridurre i Centri di alta specialità e potenziare tali pratiche in strutture centralizzate.
11. Ridurre i livelli di mortalità infantile e di prematurità in alcuni gruppi etnici.

(D.M. Berwick, JAMA, 1994)

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