Dieta di Stato. Un altro punto di vista – di Vincenzo Atella su @chicago_blog @Medici_Manager

Il decreto sulla Sanità appena approvato dal Consiglio dei Ministri, ha rianimato non poco la discussione sulla capacità di questo governo di fare riforme e di farle in modo oculato. Le tante critiche che che sono piovute dapprima sulla bozza di decreto e che, forse, continueranno sul decreto stesso con le più diverse motivazioni lasciano aperto qualche dubbio. Provando a raggruppare le opinioni espresse, si può dire che esistono due gruppi: uno che contesta lo Stato paternalista ed etico, ed è irriducibile nel difendere la libertà dell’individuo; un secondo che non contesta lo Stato paternalista, ma contesta il modo come si cercava di intervenire (via tasse). In quel che segue proverò prima a ragionare sui motivi per cui sia giusto o sbagliato che lo Stato intervenga in tali contesti e poi mi concentrerò sugli aspetti, più tecnici, di come sia meglio intervenire e cosa si è fatto di simile all’estero.

Le ragioni dell’intervento dello Stato

Secondo Montesquieu (1750), “Nello stato di natura, gli uomini nascono, è vero, nell’eguaglianza, ma non potrebbero rimanervi. La società gliela fa perdere, ed essi non ridiventano uguali se non in grazia alle leggi.” Si suggerisce quindi che l’unico modo con il quale è possibile ripristinare livelli di eguaglianza tra i cittadini è attraverso l’imposizione di leggi e, quindi, l’intervento di uno Stato morale e paternalista. Trasportando il concetto di eguaglianza al nostro caso, è possibile dire che l’equità nella salute impone che tutti gli individui, una volta nati, abbiano uguali opportunità di migliorare e mantenere il loro livello di salute. Se queste opportunità vengono per qualche motivo a mancare è necessario imporre correttivi attraverso l’uso delle leggi. Questi principi sono stati sostenuti dal premio Nobel Amartya Sen (1999), il quale ritiene che evitare le patologie che possono essere prevenute sia strumentale per godere in pieno della libertà. Prima di lui anche Nussbaum (1992) aveva sviluppato il concetto di “capability to function”, secondo cui le società “giuste” erano quelle che riuscivano meglio a dare ai propri cittadini alcune capacità funzionali di base, tra cui “…quella di riuscire a vivere fino alla fine della loro vita, quanto più in là possibile, senza morire prematuramente . . .godere di un buono stato di salute; essere adeguatamente nutrito; ricevere protezione…”. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha adottato questi principi.

Ovviamente, esistono teorie fondate su valide motivazioni filosofiche che contestano l’intervento dello Stato (Nozick), sostenendo che se le disparità dipendono dalle libere scelte di individui liberi, lo Stato non ha alcun diritto di intervenire. Il vero problema è capire se e fino a che punto la scelta possa essere veramente libera e non condizionata dall’ambiente esterno. Pertanto, ritengo esistano forti e fondate ragioni di tipo filosofico e sociale che giustificano l’intervento dello Stato in un settore come quello della salute, al fine di ridurre le disparità che la società crea.

Come lo Stato deve intervenire

Su questo secondo punto ritengo ci sia molta meno chiarezza, sia tra i commentatori che tra gli addetti ai lavori. Nel caso specifico del decreto, sono stati utilizzati diversi strumenti: le tasse per le bevande zuccherate (poi abolite), i divieti per il video poker, disincentivi (multe) per i tabaccai che vendono sigarette ai minori, e maggiori informazioni per il trattamento di cibi quale pesce e sushi. L’idea di fondo è che esistono strumenti diversi per raggiungere obiettivi diversi, ed è giusto operare secondo questa logica.

L’intervento che aveva fatto maggiormente discutere è stato, però, quello dell’introduzione della tassazione delle bevande zuccherate, successivamente  cancellato. In buona sostanza, si metteva in evidenza come l’intervento avrebbe fatto fare solo “cassa” allo Stato senza alterare gli stili di vita degli italiani, sostenendo che la politica fiscale non è adatta per questo tipo di interventi. Esiste, invece, un’ampia letteratura sull’argomento, legata principalmente ai paesi nordici e anglosassoni (sicuramente più liberali del nostro!). Tale letteratura è stata di recente sintetizzata in un articolo pubblicato sul Bollettino del WHO (Thow et al, 2010). Il risultato che ne è venuto fuori è che, sebbene le politiche fiscali possano avere effetti potenziali sui cambiamenti delle abitudini alimentari degli individui, le evidenze a oggi disponibili non permettono di trarre delle conclusioni definitive sull’argomento. Si potrebbe quindi concludere che era buona l’intenzione (ridurre il consumo di zuccheri elaborati), ma sbagliato lo strumento.

Conclusione

Le conclusioni penso siano abbastanza facili da trarre (almeno dal mio personale punto di vista!). Innanzitutto, lo Stato può e deve intervenire se è necessario ripristinare alcune condizioni di base per garantire l’equità nella società: il totale laissez faire in questo settore può essere devastante per la società nel suo complesso. Poter intervenire impone, però, sapere in che modo funziona il sistema per evitare di aggravare la situazione con interventi poco mirati.

Ma come spesso succede nella vita e nella politica italiana, piuttosto che aggiustare di poco il tiro per migliorare le cose, si preferisce sparare a zero chiedendo che lo Stato si faccia indietro e non intervenga. Nulla di più sbagliato: lo dimostrano i successi di tante campagne di prevenzione che faticosamente si stanno portando avanti in Italia, ma i cui effetti in termini di mortalità si vedono solo negli anni (si pensi al cardiovascolare e all’oncologia). E lo dicono soprattutto gli interventi fatti in passato (molto limitanti della libertà individuale!) quali la legge sul fumo nei luoghi pubblici, l’obbligo di vaccinazione (il vaiolo è stato debellato con le vaccinazioni non con la libera iniziativa dei singoli; la poliomielite è sparita con le vaccinazioni obbligatorie), l’obbligo delle cinture di sicurezza e via dicendo. In assenza di questi interventi “coercitivi” oggi, sicuramente, saremmo in presenza di tassi di mortalità più elevati (e anche di costi sanitari più elevati). E, tornando alla tassa sulle bevande zuccherate, se qualcuno lo avesse dimenticato, l’obesità è considerata dall’OMS una “pandemia” a livello mondiale. L’Italia non è esente da questo problema: abbiamo i tassi di obesità infantile più alti d’Europa. In alcune regioni del Sud i tassi di obesità e sovrappeso dei bambini di età inferiore a 15 anni è pari a circa il 50% (vedere i dati dello Studio PASSI del ISS). Inoltre, un obeso costa più del doppio di un normopeso in termini di cure sanitarie.

Non è necessario attendere di arrivare ai tassi di obesità americani per rendersi conto che occorre trovare una soluzione al problema. A quel punto sarà troppo tardi, meglio agire subito. Ma questo forse è il vero problema: i tempi della sanità (e della salute) non coincidono con i tempi della politica: i primi sono lunghi, i secondi molto corti…a meno di non trovare dei nuovi statisti che possano sostituire i nostri politicanti miopi.

Vincenzo Atella
Dipartimento di Economia e Finanza, Università di Roma Tor Vergata
CHP – PCOR Stanford University
Fondazione Farmafactoring

Braveman P.A., et al., Health Disparities and Health Equity: The Issue Is Justice, 101 Environmental Justice S149 (2011) (citing U.N. Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General comment No. 20: Nondiscrimination in economic, social and cultural rights, E/C.12/GC/20 (July 2, 2009), available at:http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/comments.htm

Marmot M., Achieving Health Equity: From Root Causes To Fair Outcomes, 370 LANCET 1153, 1154 (2007).

Montesquieu C, Lo spirito delle leggi, Libro VIII, Sez. 3 (1750), Trad. di Beatrice Boffito Serra, 1967, Milano, Rizzoli disponibile su http://www.montesquieu.it/biblioteca/Testi/Spirito_leggi_1967.pdf

Nussbaum M.C., Human Functioning and Social Justice: In Defense of Aristotelian Essentialism, 20 POL. THEORY 2, 221-222 (1992).

Sen A., Development as freedom, pp. 36-37 (1999).

Thow A., Jan S., Leeder S. and B. Swinburn, The effect of fiscal policy on diet, obesity and chronic disease: a systematic review. Bull World Health Organ. 2010 Aug 1; 88(8):609-14. Epub 2010 Feb 22.

WHO, Fifty-second World Health Assembly, Health in Development, Keynote Address by Professor Amartya Sen, A52/DIV/9 (May 18, 1999) available at http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA52/ewd9.pdf

http://www.chicago-blog.it/2012/09/07/dieta-di-stato-un-altro-punto-di-vista-di-vincenzo-atella/

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