Etica della spending review: razionamento o riduzione degli sprechi? @GIMBE

Nino Cartabellotta su Il Sole 24 Ore Sanità http://www.gimbe.org/angolodipenna/Angolo%20di%20Penna%2012.pdf

I medici americani saranno all’altezza della situazione, impegnandosi a proteggere i pazienti da rischi evitabili, garantendo al tempo stesso un’assistenza sanitaria efficace a costi sostenibili?». Con questo spinoso interrogativo Howard Brody, Università del Texas, chiude il suo contributo sul New England Journal of Medicine (2012;366;1949-51) più che mai attuale in epoca di spending review.

Da tempo la bioetica affronta il delicato tema del contenimento dei costi inteso come “allocazione di risorse limitate”; tuttavia, solo di recente il dibattito si sta spostando verso l’etica della riduzione degli sprechi, un cambio di paradigma che presenta sia rilevanti implica- zioni di politica sanitaria, sia una rivalutazione della responsabilità professionale sull’utilizzo appropriato delle risorse.

L’etica del razionamento poggia su due presupposti fondamentali: innanzitutto, il razionamento è richiesto quando le risorse sono limitate e la politica sanitaria deve scegliere quali servizi e prestazioni sanitarie non possono più essere garantiti; in secondo luogo, le modalità di razionamento dovrebbero sempre essere rese esplicite, mentre oggi si fa spesso ricorso a metodi di razionamento implicito, non sempre equo e giusto. La principale obiezione etica al razionamento è che ciascun medico, per mantenere il rapporto fiduciario con il paziente, finisce per soddisfare tutte le sue preferenze e aspettative, senza considerare i costi per la comunità. Tuttavia, quando le risorse si esauriscono questa obiezione è insensata, perché i pazienti privi di Lea sono persone reali verso cui l’intera classe medica è obbligata a mantenere un rapporto fiduciario “collettivo”. Inoltre, alcuni economisti che ispirano decisioni di politica sanitaria sostengono che il problema dei costi in Sanità si risolve eliminando frodi e abusi. In realtà, limitando la definizione degli sprechi al costo delle frodi intenzionali, queste incidono per meno del 10% dei costi sanitari; inoltre, questo approccio permette solo un risparmio una tantum, perché i principali driver di incremento dei costi (tecnologie, invecchiamento) continuano indisturbati la loro escalation.

Oggi, il dibattito etico si può risolvere solo identificando come sprechi tutti i costi sostenuti per interventi sanitari inefficaci e/o inappropriati, che spesso causano eventi avversi che generano altri costi. Infatti, le evidenze scientifiche dimostrano che questi sprechi incidono almeno per il 30% e sono una delle cause principali di aumento dei costi.

Un caso di studio dove il dibattito etico sull’eccesso di razionamento è inadeguato riguarda il trattamento del carcinoma mammario metastatico con alte dosi di chemioterapia seguita da trapianto autologo di midollo osseo. Inizialmente, si pensava che questa terapia potesse aumentare del 10% la sopravvivenza di pazienti con aspettativa di vita molto limitata. Oggi le evidenze dimostrano che la probabilità di benefìci è zero e che negli Usa (dove le assicurazioni non hanno coperto i costi del trattamento) l’unico indicatore misurabile è un drammatico impoverimento delle pazienti e delle loro famiglie.

Se gli sprechi nella Sanità vanno ben oltre le frodi intenzionali, la programmazione sanitaria continua a ignorare quanto denaro viene speso per interventi che non offrono alcun beneficio misurabile. Reindirizzare anche solo una frazione di tali risorse consentirebbe sia di espandere la copertura di interventi sanitari efficaci e appropriati (migliorando l’equità) sia di ridurre il trend di aumento della spesa sanitaria.

Purtroppo se un tempo i medici, nel rispetto della loro integrità professionale, rifiutavano di offrire un trattamento inutile anche quando richiesto dai pazienti o dai familiari, oggi consistenti evidenze dimostrano che interventi sanitari inefficaci e/o inappropriati vengono prescritti non solo per le richieste dei pazienti ma anche per decisione autonoma dei professionisti condizionata da resistenza al cambiamento, conflitti d’interesse, prove di efficacia insufficienti o distorte. Pertanto, se l’etica del razionamento appartiene alla politica sanitaria, l’etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici, perché poggia su differenti presupposti: innanzitutto, nessun paziente dovrebbe essere privato di interventi sanitari efficaci e appropriati, anche se costosi; in secondo luogo, test diagnostici e trattamenti inefficaci e/o inappropriati oltre a non determinare alcun beneficio causano spesso effetti avversi anche gravi.

Se eliminare gli sprechi diventa un mandato etico, il vero problema si sposta sulle modalità di attuazione. Se l’obiettivo è ridurre l’erogazione di interventi inefficaci e inappropriati, le evidenze scientifiche forniscono risposte certe e definitive solo in parte. Inoltre i risultati dei trial randomizzati e controllati – il gold standard per valutare l’efficacia degli interventi sanitari – oltre a essere applicabili solo alle popolazioni selezionate, difficilmente forniscono risposte per il paziente individuale.

Inoltre, esiste un aspetto di minore rilevanza etica, ma che genera complessi interrogativi politici e sociali: una sostanziale riduzione degli interventi sanitari inefficaci e inappropriati se da un lato permette di contenere la spesa sanitaria, dall’altro riduce gli utili dell’industria biomedicale con gravi conseguenze sui posti di lavoro e sull’economia globale. Sicuramente, la pianificazione di una stra- tegia graduale costituisce un ragionevole compro- messo, anche alla luce dei limiti attuali delle evidenze scientifiche. Bisogna iniziare a recuperare le risorse sprecate per interventi sanitari dove le “prove di inefficacia” sono ormai definitive ed estendere gradualmente il criterio comparativo, man mano che la ricerca individua altre fonti di sprechi con ragionevole certezza. In questo modo, l’etica del razionamento e quella della riduzione degli sprechi diventano complementari e non concorrenti.

Consapevoli dell’urgenza delle misure previste dal ministero della Salute nel processo di spending review, è indubbio che la politica sanitaria, prima o poi, dovrà affrontare la sfida etica del razionamento, in particolare quando saremo di fronte a una non equa distribuzione delle risorse da destinare alla Sanità. Transitando dall’etica del razionamento all’etica della riduzione degli sprechi, il coinvolgimento dei medici è inevitabile e indispensabile, perché l’art. 6 (Qualità professionale e gestionale) del Codice deontologico afferma che «il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse».

Articolo di Howard Brody http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1203365

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