Monthly Archives: giugno 2012

Keynes blog

Mentre impazza sul web la foto di Mario Monti trasformato in Mario Balotelli, a dire che il premier italiano avrebbe sconfitto la Germania della Merkel e salvato l’Italia e l’Euro, è bene rimettere i piedi per terra e analizzare i risultati concreti del vertice europeo conclusosi ieri. Ci aiutano tre articoli di economisti di vario orientamento, ma tutti concordi nel dire che lo scudo “anti-spread” inventato da Monti e “strappato” alla Cancelliera è solo l’aspirina che ci salverà dalla febbre del prossimo lunedì nero, rimandando il problema per un po’.

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Per una sanità di valore #HTGBVHC20 in italiano i 20 tweets di sir @muirgray

Il 16 ottobre 2011 avevo pubblicato in italiano i 20 tweets di sir Muir Gray che sintetizzavano i contenuti del suo libro How To Get Better Value Healthcare (HTGBVHC), di cui è disponibile la versione italiana, Per Una Sanità di Valore,  curata dallo stesso autore e dal prof. Walter Ricciardi , per i tipi di Iniziative sanitarie. https://carlofavaretti.wordpress.com/2011/10/16/per-una-sanita-di-valore-htgbvhc20-in-italiano-i-20-tweets-di-sir-muir-gray/

Sir Muir Gray, in questi giorni, sta ritweettando i 20 cinguettii!

Sometimes both physicians and patients learn the hard way

by  | in PHYSICIAN | 2 responses
“There are three kinds of men. The ones that learn by reading. The few who learn by observation.  The rest of them have to pee on the electric fence for themselves.” – Will Rogers
Learning is a universal human experience from the moment we take our first breath.  It is never finished until the last breath is given up.  With a lifetime of learning, eventually we should get it right.

But we don’t.  We tend to learn the hard way when it comes to our health.

As physicians we “see one, do one, teach one.”   That kind of approach doesn’t always go so well for the patient.   As patients, we like to eat, drink, and live how we wish,  which also doesn’t always go so well for the patient.  You’d think we’d know better, but as fallible human beings, we sometimes impulsively make decisions about our health without using our heads (is it evidence-based?) or even listening to our hearts (is this what I really must have right at this moment?).

Cows and horses need to touch an electric fence only once when reaching for greener grass on the other side.  That moment provides a sufficient learning curve for them to make an important decision.  They won’t try testing it again no matter how alluring the world appears on the other side.   Human beings should learn as quickly as animals but don’t always.  I know all too well what a shock feels like and I want to avoid repeating that experience.  Even so, in unguarded careless moments of feeling invulnerable (it can’t happen to me!), and yearning to have what I don’t necessarily need,  I may find myself touching a hot fence even though I know better.   I suspect I’m not alone in my surprise when I’m jolted back to reality.

Many great minds have worked out various theories of effective learning, but, great mind or not,  Will Rogers confirms a common sense suspicion: a painful or scary experience can be a powerful teacher and,  as health care providers, we need to know when to use the momentum of this kind of bolt out of the blue.  As clinicians, we call it “a teachable moment.”  It could be a DUI, an abused spouse finally walking out, an unexpected unwanted positive pregnancy test,  or a diagnosis of a sexually transmitted infection in a “monogamous” relationship.  Such moments make up any primary care physician’s clinic day, creating many opportunities for us to teach while the patient is open to absorb what we say.

Patient health education is about how decisions made today affect health and well being now and into the future.  Physicians know how futile many of our prevention education efforts are.  We hand out reams of health ed pamphlets, show endless loops of video messages in our waiting rooms, have attractive web sites and interactivity on social media, send out innumerable invitations to on-site wellness classes.  Yet until that patient is hit over the head and impacted directly– the elevated lab value, the abnormality on an imaging study, the rising blood pressure, the BMI topping 30, a family member facing a life threatening illness– that patient’s “head”  knowledge may not translate to actual motivation to change and do things differently.

Tobacco use is an example of how little impact well documented and unquestioned scientific facts have on behavioral change.   The change is more likely to happen when the patient finds it too uncomfortable to continue to do what they are doing–cigarettes get priced out of reach, no smoking is allowed at work or public places, becoming socially isolated because of being avoided by others due to ashtray breath and smelling like a chimney (i.e. “Grandma stinks so I don’t want her to kiss me any more”).  That’s when the motivation to change potentially overcomes continuation of the behavior.

Health care providers and the systems they work within need to find ways to create incentives to make it “easy” to choose healthier behaviors–increasing insurance premium rebates for maintaining healthy weight or non-smoking status, encouraging free preventive screening that significantly impacts quality and length of life, emphasizing positive change with a flood of encouraging words.

When there is discomfort inflicted by unhealthy lifestyle choices, that misery should not be glossed over by the physician– not avoided, dismissed or forgotten.  It needs emphasis that is gently emphatic yet compassionate– using words that say “I know you can do better and now you know too.  How can I help you turn this around?”

Sometimes both physicians and patients learn the hard way.  We need to come along beside one another to help absorb the shock.

Emily Gibson is a family physician who blogs at Barnstorming.

Dealing with a bad boss can be one of the most nerve-wracking events of your career @HarvardBiz

Dealing with a Bad Boss, by John Beeson  |  12:32 PM June 28, 2012

John Beeson

JOHN BEESON John Beeson is Principal of Beeson Consulting, a management consulting firm specializing in succession planning, executive assessment and coaching, and organization design. He is also the author of The Unwritten Rules: The Six Skills You Need to Get Promoted to the Executive Level (Jossey-Bass.).

It’s often said there’s nothing certain in life except death and taxes. The parallel in organizational life is that at some point in your career you’ll have a bad boss — or at least a boss who’s bad for you. Bad bosses come in all shapes and sizes: abrasive and insensitive, indecisive, inconsistent and unfair, the micromanager who stifles your ability to perform and grow, and “matador managers” adept at sidestepping every tough issue that comes their way. So, the question isn’t whether or not you’ll have a bad boss. Rather, it’s how you’ll respond when you do.

Faced with a bad boss, many managers retreat to commiserating with co-workers or adopt a passive “this too shall pass” attitude. Or in the case of an extremely bad boss relationship, they are driven to jump ship to take a job with another company — often with negative consequences.

Your starting point in dealing with a bad boss is confronting some important realities. First, your boss, regardless of whether she is effective or not, is a major factor in your ability to perform well in your job, and she plays a key role in shaping senior executives’ perceptions of your performance and career potential. Second, in most organizations it’s difficult if not impossible for a subordinate to dislodge a boss in the short term. Frequently, if you do some digging, you’ll find that your manager has some special ability his manager values — for example, a close relationship with a key customer or specific expertise that the boss lacks. As a result, rather than get demoralized or seek comfort from peers in your misery, it’s better to take steps to try to address the situation proactively.

Start by doing some diagnostic work. What are your boss’s goals and interests? What does he value? A sense of urgency, attention to detail, getting everyone on board before advancing a proposed initiative? How does he take in and process information: reading, verbal updates, fact-based analysis? How does he make decisions: analytically or based on the endorsement of trusted lieutenants? What issues is he vitally interested in — and which is he prepared to delegate to you with only periodic updates? By helping your boss achieve his goals and communicating actively on those issues he cares about — and doing so in his preferred style — you can begin to build the boss’s confidence and make an imperfect relationship acceptable for the period of time you report to him. Also, try to identify your boss’s base of knowledge and expertise and convey a desire to learn from him. Often when a boss feels valued and confident that he is receiving all of the information he feels necessary to do his job, the seeds of a more positive relationship are sown.

Clearly, however, these tactics aren’t foolproof — and in some cases you may need to try to engineer a move to a new position within your organization. As you do, make sure your boss knows about your career goals and the career discussions you’ve had with other executives in the past. Your boss may or may not agree with your career goals. However, informing your boss about past career conversations makes it easier for you to set up meetings with other executives with whom you have a relationship since it won’t seem like you’re going around her. In such meetings be professional, but let the executives know that you’d be interested in pursuing a new assignment — sooner rather than later. In those conversations listen for any information that might shed light on your boss’s actions and give you a sense of whether her behavior is temporary or well-ingrained.

For example, your boss may be on the hot seat with her boss or on edge about an impending reorganization. Unless you know an executive very well, be careful not to criticize your boss directly. However, if you’ve reached the point where you either need to find a new manager or leave the company, let your tone convey your strong desire to move to a new assignment. If you are a high-performer the company wants to retain, an uptick in your sense of urgency to find a new role may well signal to other executives that it’s time to intervene.

Dealing with a bad boss can be one of the most nerve-wracking events of your career. However, you can learn from the experience. In their landmark study, The Lessons of Experience: How Successful Executives Develop on the Job, Morgan McCall, Mike Lombardo, and Ann Morrison found that having a bad boss was actually one of a future leader’s most formative developmental experiences since those leaders were able to identify the ways they didn’t want to manage. Beyond that, the techniques described for building a relationship with a bad boss (focusing on the manager’s goals and values; deciphering how he processes information and makes decisions) can also be applied to forging more productive working relationships with peers you need to work with inside your company’s matrix organization.

Facebook chiude entro il 2020. Ecco perché e cosa ci aspetta dopo. @silviogulizia

Il mobile sta uccidendo Faccialibro, che secondo un analista di Wall Street non sarebbe destinato a proseguire a lungo la propria avventura.

A volte capita. Loro lo dicono quasi con fierezza: No, io non uso Facebook. Sono gli altri, quelli che ti dicono Io lo uso sempre meno quelli che contano. Controlla nelle loro tasche: è molto probabile che ci troverai uno smartphone. Con l’app di Facebook, certo: uno su tre accede a Faccialibro con quei cosi che tiene in tasca. E che ne segneranno, entro il 2020, la morte.

Zuck lo sa. Lo ha anche scritto nei documenti presentati per procedere all’ipo sotto la voce “rischi”. Facebook è un grosso grasso sito web, un gigante che si muove a fatica nel piccolo mondo delle app. Per questo Zuck si è comprato una dopo l’altra Gowalla,InstagramGlancee e ora punta a Opera, il cui browser Opera Mini è uno dei migliori e più diffusi sugli smartphone. Il mobile sta uccidendo Facebook perché sui nuovi dispositivi Faccialibro non ha ancora trovato un modo di fare i soldi.

Già per altro ne fa pochi sul web. Pochi nel senso, con tutte le informazioni che ha di noi ed essendo divenuto lo strumento con cui maggiormente interagiamo con i nostri amici, Facebook ci tiene per le palle. Eppure, quante volte però hai cliccato sugli ad che ti ha proposto? Bastardo ingrato!

A dire che Faccialibro chiuderà i battenti entro il 2020 è stato Eric Jackson di Ironfire Capital founder, durante una trasmissione della CNBC, come riportato da Mashable. Certo, era impossibile non chiedersi che fine farà il social network, dopo che le azioni hanno perso il 30% in borsaa poco più di due settimane dalla quotazione.

Secondo Jackson il web si è evoluto in tre periodi: nel primo hanno avuto successo quelli che organizzavano i contenuti del web (Google e Yahoo), nel secondo quelli che hanno cavalcato il social web (Facebook & co.) e nel terzo avranno successo quelli che sono nati nel mobile web (tipo Instagram). Quello che condanna Facebook è essere diventato un’azienda elefantiaca del secondo periodo: difficilmente riuscirà ad adattarsi all’era successiva.

Come sarà il mondo senza Facebook?

Confermata la costituzionalità della riforma Obama

Dal Corriere della Sera :

http://www.corriere.it/esteri/12_giugno_28/obamacare-riforma-sanitaria-obama-Usa_3354b702-c12e-11e1-a4a5-279d925cad5b.shtml

Obamacare, via libera dalla Corte Suprema

La Corte Suprema americana ha confermato la riforma sanitaria di Obama («Obamacare») che prevede la copertura assicurativa obbligatoria per le spese mediche per tutti i cittadini statunitensi entro il 2014. La riforma è uno dei punti fondamentali del mandato del presidente Barack Obama. I giudici hanno tuttavia apportato alcune limitazioni all’estensione delle tutele ai più poveri, pur confermando la validità dell’obbligo.

ROMNEY «L’ABROGHERÒ» – Il candidato repubblicano Mitt Romney ha ribadito che la legge è una «cattiva legge» e che se verrà eletto a novembre verrà eletto presidente, abrogherà la legge.

Usa, l’attesa per l’Obamacare davanti alla Corte SupremaUsa, l'attesa per l'Obamacare davanti alla Corte Suprema    Usa, l'attesa per l'Obamacare davanti alla Corte Suprema    Usa, l'attesa per l'Obamacare davanti alla Corte Suprema    Usa, l'attesa per l'Obamacare davanti alla Corte Suprema    Usa, l'attesa per l'Obamacare davanti alla Corte Suprema

OBAMA: «VITTORIA DI TUTTI» – Da parte sua, Obama in un discorso alla nazione ha premuto sull’acceleratore: «Questa è una vittoria per tutto il popolo americano, continueremo a implementare e migliorare le leggi in materia sanitaria. La riforma sanitaria deve essere ora attuata pienamente, non si torna più indietro». E ancora, parole rassicuranti per gli oppositori: «Il nostro provvedimento rende le assicurazioni più certe anche per i tanti milioni di cittadini che ne hanno già. Obbliga le assicurazioni a fornire assistenza sanitaria gratuita per la medicina, a non alzare i prezzi all’improvviso, a non discriminare i cittadini già malati, a non mandare in bancarotta un malato». Infine, una stoccata a chi ritiene che l’Obamacare provocherà un aumento delle tasse: «Quando un malato senza assicurazione si presenta al pronto soccorso, provoca un aumento delle assicurazioni, facendo in modo che tutti i cittadini paghino».

LE CONSEGUENZE – Si tratta di una decisione storica che porterà alla copertura sanitaria per 30 milioni di cittadini americani che attualmente non godono di alcuna forma di tutela assicurativa e che quindi hanno serie difficoltà a fronteggiare le problematiche di tipo medico in una nazione dove il servizio sanitario è pressoché interamente privato. Decisivo il voto del presidente della Corte John Roberts, giudice di area conservatrice nominato da George W. Bush. Il suo voto ha portato ad un esito di 5-4 a sostegno della riforma. Contro l’Obamacare si sono schierati i giudici Antonin Scalia, Anthony Kennedy, Clarence Thomas e Samuel Alito. Lo stesso Roberts ha spiegato che i voti a favore sono stati presi in considerazione dell’equiparazione tra l’individual mandate (l’obbligo di legge di acquistare un prodotto o bene: in questo caso di stipulare contratti con società private, perché il sistema assicurativo americano è privato) e una qualunque tassa. «Poiché la Costituzione permette l’adozione di tasse simili, non è ruolo della Corte Suprema cassare questo Act, né sottoporlo a un giudizio di merito o correttezza», ha scritto Roberts.

LA VERTENZA – Fin da quando l’Obamacare – in realtà il «Patient Protection and Affordable Care Act», Atto di protezione del paziente e della cura sostenibile – è stato firmato, nel 2010, non sono mancate le polemiche. Diversi Stati americani hanno aperto vertenze a Corti federali per indicare che questa riforma “regola” il commercio, e che il potere di regolare il commercio non può essere imposto penalizzando l’inazione (cioè multando chi non acquista il prodotto o bene). Nel 2011 due delle quattro Corti federali interpellate si sono schierate a favore dell’individual mandate, una terza lo ha invece dichiarato incostituzionale. Una quarta, infine , ha ritenuto questo ricorso di tipo amministrativo e lo ha respinto perché le sanzioni, o presunte tali, non saranno comminate prima del 2014 e di conseguenza ha ritenuto impossibile giudicare un evento che non si è ancora verificato.

I MERCATI – Subito dopo la pronuncia della Corte a Wall Street sono state registrate impennate per le azioni delle aziende della sanità e conseguenti cali per compagnie di assicurazioni.Hospital Corp. of America, la maggiore catena ospedaliera privata del Paese, è salita fino al 7%. Quest Diagnostics, che si occupa di laboratori, fino al 3%. Da contraltare le compagnie,UnitedHealth Group, in calo di tre punti, WellPoint di 6 ed Aetna del 3.6%.

IL CAMBIAMENTO – La riforma non è equivalente a una sanità gratuita per tutti, ma riguarda circa 32 milioni di cittadini americani che finora non erano coperti dalla mutua. Altri, i clandestini prevalentemente, rimarranno comunque fuori dalla questione. Problemi in vista anche per le compagnie di assicurazione: non potranno, infatti, rifiutarsi di assicurare chi è già in precarie condizioni di salute, né fissare un tetto di spese mediche per un paziente. Per le famiglie che non possono pagarsi una polizza negli Stati Uniti esiste comunque un sistema, ilMedicaid, che fornisce sostegno al reddito in caso di bisogno di assistenza sanitaria. Si tratta di nuclei che dichiarano meno di 30.000 dollari l’anno: per questi cittadini saranno i singoli Stati a decidere se, ed eventualmente quando, scatterà l’obbligo di seguire la riforma voluta da Obama.

da Health Affairs Blog:

The Supreme Court Health Reform Decision: Our Upside-Down Constitution

June 28th, 2012 

by Richard Epstein

 

The one lesson that everyone should learn from reading the Supreme Court Affordable Care Act opinions is that we are all very poor seers when it comes to predicting the decisions of the United States Supreme Court.  No one thought that Justice Roberts would be the deciding vote for the mandate, or that the Medicaid extension, which was uniformly upheld by all the lower courts, would be struck down in the Supreme Court by a 7 to 2 majority for its coercive nature. Earlier precedents on the point had suggested that the coercion argument was dead for all purposes, and yet it was revived with a vengeance.

On the other side of the line, the individual mandate was found to pass muster under the taxing power, which again was an argument that commanded no support when the case was heard in the lower courts.  Yet the commerce clause argument, which was thought to be the stopper, was rejected by the Supreme Court on the now familiar grounds that Congress cannot require individuals to enter into an activity so that it could regulate it.

How this fits together no one can quite tell, but it is very clear that no one can harbor any illusions of a settled and coherent body of constitutional law.

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HPHItalia

«Trucchi» per favorire acquisti più salutari. Un esempio? Non acquistate solo quello che trovate ad altezza occhi
dal Corriere della Sera, Nutrizione

MILANO – A mangiar sano si comincia facendo la spesa nel modo migliore. Ma come regolarsi non mettere nel carrello i cibi sbagliati? Secondo una ricerca statunitense, sarebbero utili indicazioni specifiche date all’interno degli stessi supermercati attraverso “bollini” sugli alimenti più salutari per individuarli facilmente, nutrizionisti a disposizione per consigli dell’ultimo minuto e anche mini-consulenze per insegnare a leggere le etichette. L’indagine, che ha portato a queste conclusioni, è stata condotta in Arizona, da ricercatori dell’Università di Phoenix, coinvolgendo più di 150 avventori di una catena di supermercati che già utilizza circa 600 cartellini “segnaletici” per indicare le caratteristiche dei prodotti in vendita, ad esempio informando se si tratta di alimenti a basso contenuto di sodio o ricchi di calcio, di cibi “salva cuore”, o con effetti positivi…

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A way to provide palliative care globally @Richard56

25 Jun, 12 | by BMJ Group

Richard SmithPalliative care globally lacks funding, professionals, and medicines (particularly morphine) and suffers from policy neglect, said David Praill, chief executive of Help the Hospices, opening a meeting in London on global palliative care. Palliative care should cover all patients, all diseases, all nations, all settings, all dimensions (physical, psychological, social, spiritual), and begin earlier, said Scott Murray, professor of primary palliative care in Edinburgh, closing the meeting.

At the moment 42% of 234 countries have no palliative care services, and very few countries have palliative care services that are integrated into mainstream care. In almost all countries the services are patchy, and even in Scotland, which along with the rest of the UK has some of the best services in the world, only 29% of patients die with a care plan in place. (Almost unbelievably, a recent survey showed that third of British GPs had never initiated a conversation with a patient about his or her end of life wishes.)

A series of studies shows that over 60% of people in all communities want to die at home, said Barbara Gomes from King’s College, London; yet only a minority do—21% in England, 23% in Belgium, 30% in Canada, 34% in the Netherlands, and only 17% in  Norway. (Scotland has no data remarkably, and in Africa people are carried from hospital when terminally ill because it’s five times more expensive to transport a corpse than a (just) living person.) Deaths at home in the US have increased since policies were introduced to encourage the switch from curative to palliative care. In England deaths at home declined progressively until 2004 but have since increased.

Some 80% of people in the world lack access to morphine, and, as Anne Merriman, a pioneer of palliative care in Africa, says “Palliative care without morphine is only supportive care.” The point was made forcefully at the meeting that “Lack of access to morphine is torture.”

Only 12 countries have an end of life strategy, of which England is one.

A palliative care service run entirely by health professionals is not only logistically impossible for most of the world but also undesirable, suggests WHO. Libby Sallnow, a research fellow from Edinburgh University, described the remarkable Neighbourhood Network in Palliative Care in Kerala, which is based on the concept that “chronic and incurable diseases are social problems with medical complications.”

The network was started by doctors in 2001 and employs doctors and other clinical staff, but it belongs to the community and is staffed primarily by 12 000 volunteers. The network cares for 15 000 patients, and the provision of home based palliative care in the state has increased from 2% to 70% in 10 years. Provision in the rest of India is still around 2%. Almost all (90%) of the funds to support the network are raised locally, and 70% of the contributions are under 20p. This demonstrates the deep community roots of the project, and the network is endorsed by many local organisations, including the state government and the police.

There are, said Sallnow, two challenges for palliative care services: access and providing meaningful care. Britain has not solved the problem of access, and it may be, suggested Sallnow, that care by a multidisciplinary team has replaced existing care networks and is not meaningful care. Atul Gawande, the American surgeon writer, who was also quoted at the conference says. “In the past few decades, medical science has rendered obsolete centuries of experience, tradition, and language about our mortality, and created a new difficulty for mankind: how to die.”

Kerala seems to have overtaken Britain with both access and provision of meaningful care, and its model is beginning to spread. Bury St Edmunds, for example, is creating something along similar lines, and Bangladesh, which at the moment has no palliative care services, hopes to learn from Kerala.

Critics wonder if it will be possible to create a similar model outside Kerala, which is recognised by all to be a special state with a strong history of social activism. Challenged with this question, Sallnow pointed out that the network had begun among Muslims and people had said it would work only among Muslims. Then as it spread people said that it would work only in one part of the state—but it has spread across the state.

The Kerala model does provide a feasible way of achieving Murray’s vision of palliative care covering “all patients, all diseases, all nations, all settings, and all dimensions.” It’s hard to see how it will be achieved in another way.

Competing interest: RS is a friend of some of the leaders in palliative care and spoke at the conference on “Embracing death in all its glory.” He wasn’t paid and didn’t need expenses.

Richard Smith was the editor of the BMJ until 2004 and is director of the United Health Group’s chronic disease initiative.

Posted in Richard Smith.

Residents’ Response to Duty-Hour Regulations

Brian C. Drolet, M.D., Derrick A. Christopher, M.D., M.B.A., and Staci A. Fischer, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:e35June 14, 2012

The role of the resident physician has evolved substantially over the past century. William Stewart Halsted, who is credited with developing the early system of graduate medical education in the United States, required 362 days per year of service from his residents. However, unlike Halsted’s trainees, who lived in the hospitals in which they worked, today’s first-year residents (interns) must adhere to various work restrictions, including spending no longer than 16 consecutive hours in the hospital.

National regulation of resident duty hours has occurred in response to the recognition that fatigue from extended work hours may result in errors and compromise patient care1 and may also lead to diminishing educational returns. Ultimately, the sensitive balance between patient care and education — given that residents are trainees — remains at the forefront of this discussion.

In 2003, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) implemented the first national regulation of work hours, establishing the 80-hour workweek. In 2008, the Institute of Medicine recommended additional limitations on work hours and an increase in direct supervision of residents to improve patient safety. It also suggested that if the ACGME and sponsoring institutions did not make changes, the Joint Commission or the Occupational Safety and Health Administration (OSHA) should perhaps step in to regulate residents’ hours. U.S. public opinion supported further regulation as well.2

In response to these pressures, the ACGME Duty Hours Task Force implemented the latest Common Program Requirements for Resident Duty Hours and Supervision in July 2011. Before the implementation of these requirements, two large national studies had shown that program directors and residents had mixed feelings about the potential impact of the proposed changes — fearing specifically that increased frequency of handoffs and loss of continuity might have a negative effect on patient care. Furthermore, there was concern that shortened duty hours, particularly for interns, would impair education and leave trainees less prepared for more senior, supervisory roles.3,4 To understand whether these concerns have become a reality during the year after the changes were adopted, we conducted a follow-up national survey of residents.

All 682 sponsoring institutions of ACGME-accredited residency programs in the United States were invited to participate in the survey, which had been approved by the institutional review board at Rhode Island Hospital. For each site, the designated institutional official (DIO) who is responsible for overseeing all ACGME programs at the institution was contacted by e-mail to invite trainees to participate in the survey. A complete list of e-mail addresses for all DIOs was collected from the publicly available ACGME database. We requested responses for agreement or refusal of institutional participation and e-mailed requests three times to encourage maximal participation. Once an institution had agreed, we e-mailed the survey hyperlink to the DIOs, along with an explanation of the survey, for distribution to all their residents between December 2011 and February 2012. Residents were not compelled to participate, and no incentives were offered for participation.

By February 2012, a total of 123 institutions in 41 states had agreed to participate; 33 DIOs had refused, citing survey fatigue as the primary reason. Data were collected over a period of 12 weeks to allow for study approval at each site and to maximize survey return. The resident populations at the participating institutions included 26,581 residents across a broad distribution of specialties. We received 6202 individual responses (23.3% response rate).

The questionnaire focused on the perceived effects of the 2011 regulations on the care of patients and residents’ education, quality of life, and supervision. In addition, we collected demographic data on sex, postgraduate year, program size, and specialty (see Table 1 Demographic Characteristics of Survey Respondents and Comparative ACGME Data for Resident Physicians in the United States.).

A majority of respondents (77.6%) were in their first 3 postgraduate years and in training programs in internal medicine (21.8%), family medicine (14.9%), or pediatrics (10.8%). Surgical fields (including obstetrics) were well represented, with 1316 respondents (21.2%). Overall, the demographic and specialty distribution of the sample paralleled national numbers published by the ACGME.5

To evaluate residents’ perspectives, we asked 12 questions requiring positive, neutral, or negative responses. We used the standard error of proportions to calculate two-sided confidence intervals with an alpha level of 0.001. Statistical significance was established for results with no overlap of the 99.9% confidence intervals (see Table 2 Perceived Effects of New ACGME Regulations.).

For many questions, residents reported no changes after the implementation of the new ACGME regulations. Although twice as many residents reported receiving better supervision as reported receiving worse supervision (17.9% vs. 8.3%), the availability of supervision was overwhelmingly thought to be unchanged (73.8%). This finding is interesting, given that interns are now required to have “immediately available” supervision, an important policy change necessitating the presence of a senior resident or attending physician within the hospital at all times.

Although 42.8% of residents reported no change in the quality of education, a nearly equal proportion (40.9%) reported worsened education — a far greater number than those who saw improvement (16.3%). Similarly, a majority (51.5%) of residents believed that preparation for more senior roles was worse. These perceptions may reflect the effects of the 16-hour-per-day limitation for first-year trainees and the sense that junior-level responsibilities have been shifted to senior residents (65.5%). Scheduling changes with increased “night float” duties may be reducing residents’ exposure to patients, availability for educational conferences, and continuity of care — an effect that is also reflected in a marked increase in transitions of care (72.0%).

Our study of residents last year also showed that half of residents (50.9%) anticipated positive changes in quality of life with the new regulations.3 However, a positive change seems to have been borne out only for interns (61.8%), whereas senior residents’ quality of life has suffered (49.7%) and, overall, residents claimed that their work schedules were worse (43.0%). Similarly, 50.1% of residents said that the amount of rest they obtained was unchanged, and 58.9% said the total number hours they worked was unchanged, despite the substantial limitation on interns.

The new ACGME regulations were proposed to improve three areas — patient care, resident education, and resident quality of life — by changing the quality and quantity of hours worked, as well as by increasing supervision at teaching hospitals. Yet our data show that many residents believe that these benefits have not been borne out in practice. Almost half of residents (48.4%) disapprove of the regulations — twice as many as those who approve of them (22.9%).

The survey results suggest several possible explanations for this dissatisfaction. First, residents are working the same number of hours with no change in the amount of rest they receive and with worse schedules than last year, which diminishes their overall quality of life. Second, residents believe that a chief goal of training — preparedness for transitioning from intern to senior resident, then ultimately to attending physician — is being delayed. Third, there has been no ostensible increase in available supervision or in the benefits for safety and education that would accompany this increased attendance. Finally, the frequency of handoffs has increased, reducing continuity of care and thereby negatively affecting the educational and emotional experience associated with a strong doctor–patient relationship.

We firmly believe that most residents support some form of duty-hour regulation and would not choose to revert to the Halstedian model. However, a one-size-fits-all approach may not be adequate or appropriate for all trainees and training programs. Ultimately, the intended and actual effects of the 2011 ACGME duty-hours requirements may not be aligned. Nevertheless, more study will be needed to quantify how safety and quality of care, as well as resident education, are being affected.

Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

This article (10.1056/NEJMp1202848) was published on May 30, 2012, at NEJM.org.

SOURCE INFORMATION

From the Departments of Plastic Surgery and General Surgery (B.C.D.) and the Department of Medicine (S.A.F.), Warren Alpert Medical School of Brown University; and Rhode Island Hospital (B.C.D., S.A.F) — both in Providence, RI; and the Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville (D.A.C.).

La medicina: servizio o scienza? @La_Lettura

Interessante dibattito sul La Lettura, inserto domenicale del Corriere della Sera.

Secondo Umberto Curi la società ha ribaltato il senso del termine terapia: da “prendersi cura” a “curare”. In sintesi, la tecnica ha sostituito l’umanesimo.

La medicina è scienza, sostiene Giuseppe Remuzzi: una carezza aiuta a stare meglio, ma non cura.

Un dibattito che andrebbe sostenuto e arricchito da contributi personali.

Curi: http://lettura.corriere.it/la-medicina-e-servizio/

Remuzzi: http://lettura.corriere.it/no-la-medicina-e-scienza/

AOU di Udine: Il Bilancio Sociale e del Capitale Intellettuale 2011… verso il Bilancio di Sostenibilità @Medici_Manager

C’è anche un’intervista radiofonica sul tema: http://vivaspot.vivaradio.it/Audio/Ospedale_Udine_Favaretti_270612.mp3

 

Better patient-centered medical homes cost more

Sfatato il luogo comune che una buona assistenza primaria non costi!

Running a better patient-centered medical home (PCMH) may have higher operating costs, according to a study in the Journal of the American Medical Association. Researchers from the University of Chicago found that having an overall score that was 10 points higher than the average performance score was associated with a $2.26 higher operating cost per patient per month, which translates to an annual cost of $508,207.

PCMHs scoring 10 points above the mean for patient tracking and for quality improvement both were associated with higher operating cost per physician full-time equivalent (FTE) and per patient per month.

However, better access/communication was associated with a lower operating cost per physician FTE. For instance, the cost of providing telephone-based clinical advice could be offset if it replaces a more costly in-person visit, the researchers wrote.

Researchers said the larger price-tag is fairly small compared with the potential cost savings from avoided hospitalization and emergency department visits, reported MedPage Today. Previous studies have estimated savings of up to $18 per member, per month from patient-centered medical homes, according to the study.

In fact, patient-centered medical homes already are recouping savings and improving care. CareFirst Blue Cross Blue ­Shield PCMH has saved $40 million in the program’s first year, while the first-year results for Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey’s PCMH are a 10 percent decline in the cost of care per member, a 26 percent decline in emergency room visits and a 25 percent decrease in hospital readmissions.

With the trend toward patient-centered medical homes, healthcare organizations can heed the lessons learned shared at the American College of Healthcare Executives’ annual congress in March. Laura Etchen, partner at healthcare consulting company The Chartis Group in Chicago, recommended considering National Committee for Quality Assurance accreditation to attract physicians, and John Butterly, executive vice president for medical affairs at Dartmouth-Hitchcock in Lebanon, N.H., advised healthcare leaders to engage physicians and nurses by being honest about implementing the new care model, FierceHealthcare previously reported.

To learn more:
– read the study
– here’s the MedPage article

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HPHItalia

JAY SIWEK, MD, Georgetown University Medical Center, Washington, DC

Published ahead of print June 18, 2012 

Sometimes, the hardest thing for a physician to do is nothing: not ordering magnetic resonance imaging for a patient with acute, uncomplicated back pain; not prescribing antibiotics for a simple upper respiratory tract infection; not reaching for the prescription pad when patients—exhorted by a television advertisement—ask if some new medicine is “right for them.” And although patients are sometimes a source of excess utilization, physicians, responding to conventional practices, current fads, and the rituals of medicine, often order tests or treatments that don’t stand up to clinical scrutiny. How do we do better? How do we know not only what to do, but alsowhat not to do?

For years, we’ve had the benefit of practice guidelines, although these tend to focus mainly on what to do. A new program, the Choosing Wisely campaign…

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AOU di Udine: Il Bilancio Sociale e del Capitale Intellettuale 2011… verso il Bilancio di Sostenibilità @Medici_Manager

Martedì 19 giugno, alle 15, il direttore generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia di Udine, Carlo Favaretti, alla presenza del sindaco Furio Honsell e del direttore centrale della sanità FVG, Gianni Cortiula, ha presentato il bilancio sociale e del capitale intellettuale al personale dell’AOU e alle associazioni di volontariato e di tutela che operano nell’AOU.

Si tratta della rendicontazione dell’attività, della sostenibilità di spesa, della responsabilità professionale e delle relazioni con i portatori d’interesse.

Questo è il terzo anno che viene fatta in forma di bilancio sociale affinché sia comprensibile anche a chi non possiede competenze tecniche per leggere un bilancio.

Il direttore Favaretti ha spiegato la scelta di tenere la Conferenza dei Servizi in giugno, come mese in cui sono a disposizione i dati del bilancio di esercizio ed è un buon momento sia per rendicontare l’anno precedente che per raccogliere spunti dalle associazioni per il budget dell’anno successivo.

Ha poi sottolineato che quest’anno è stato fatto un passo in più, in prospettiva di un bilancio di sostenibilità ambientale, che è stato illustrato dal professor Francesco Marangon dell’Università di Udine.

<<Noi dobbiamo tenere alla sostenibilità del sistema – ha spiegato il direttore generale – bisogna rendersi conto che ci sono molti limiti. Siamo un’azienda della Regione e dobbiamo rispettare indirizzi e direttive, quali: lavorare in area vasta, non sgarrare dai limiti imposti, dar conto degli investimenti compiuti…>>.

Sintesi delle attività svolte nel 2011

L’attività aziendale 2011 si presenta stabile rispetto all’anno precedente, con una lieve diminuzione dei dimessi. Si conferma il trend dell’età media degli utenti in aumento di anno in anno; abbiamo ricoverato un numero di persone maggiore per urgenze (60 per cento); c’è stato un leggero incremento del tasso di occupazione dei letti per ricovero ordinario. Si è registrata un’ulteriore diminuzione complessiva degli accessi in pronto soccorso (- 2632 accessi) e l’aumento della percentuale dei codici rossi e gialli rispetto ai codici bianchi e verdi.

E’ stata sviluppata la collaborazione nell’ambito dell’area vasta udinese; sono comunque aumentati i ricoveri di pazienti provenienti da altre regioni.

Una giornata in ospedale

Anche quest’anno il direttore generale ha illustrato la giornata tipo dell’Azienda sottolineando che << sono oltre 6 mila le persone che ogni giorno  lavorano e transitano in ospedale: una cittadina. Siamo un’azienda di persone al servizio di altre persone: ed il paradosso è che più aumenta la tecnologia  più c’è necessità di personale>>. Di 240 persone che accedono al pronto soccorso, 6 sono in pericolo di vita, mentre 122 sono ricoverate. Alle persone non ricoverate vengono erogate 2801 visite ed esami strumentali. Infine, ogni giorno 5 bambini nascono, 5 persone muoiono.

L’attività di ricerca

<<L’attività di ricerca è utile – ha spiegato il direttore Favaretti – perché influenza positivamente le attività assistenziali, didattiche e aumenta il patrimonio intellettuale. Inoltre c’è un’attività interna svolta attraverso gruppi di lavoro clinici che si occupano del buon uso del sangue, dell’ospedale senza dolore, del buon uso dei farmaci, dei dispositivi medici, della documentazione sanitaria e così via>>.

Accreditamenti e certificazioni

Sono stati fatti importanti investimenti per conseguire il miglioramento della qualità attraverso il processo di accreditamento all’eccellenza.

<<La libera circolazione dei pazienti attraverso i confini europei – ha detto Favaretti – rappresenta un futuro ormai imminente ed un ulteriore stimolo al miglioramento continuo. Non basterà più trattenere i pazienti ma occorrerà esercitare una forte attrazione. Dobbiamo dare certificazione che i nostri standard di efficienza siano conformi alle direttive internazionali: dopo l’accreditamento Joint Commission International 2010, stiamo già correndo per il riaccreditamento a fine 2013>>.

Rischio clinico

<<La gestione del rischio per i pazienti è sempre un bilanciamento tra benefici e rischi: dobbiamo, ovviamente, tendere ad avere più benefici che rischi>>.

La comunicazione con l’esterno

La comunicazione è ormai a tutti gli effetti parte integrante delle cure: si è quindi fatto un grande sforzo per avvicinarsi agli utenti, sviluppando la carta dei servizi, la mediazione culturale, l’audit civico, il sistema di segnalazione dei reclami e le conseguenti azioni correttive.

<<Altro aspetto sostanziale è capire di cosa un cittadino straniero abbia bisogno: abbiamo investito 27 mila euro a fronte dei 15 mila che ci eroga la Regione>>.

Qualità percepita

Quest’anno è stato posto particolare impegno nel trattamento del dolore in ospedale, nel percorso nascita con mamme straniere, nel percorso diagnostico terapeutico della patologia della mammella.

E’ stato ulteriormente sviluppato il percorso di integrazione tra le attività di assistenza, didattica e ricerca.

<<Si comincia ad affacciare la figura del case manager, un professionista che si fa carico di guidare il paziente nel suo percorso ospedaliero>>.

Il direttore generale ha aggiunto: <<è gratificante constatare che in sede di focus group alla domanda: “Consigliereste la nostra struttura?” la risposta è stata positiva>>.

Per quanto riguarda il sistema dei reclami, sono stati registrati 199 elogi, a fronte di 484 lamentele che hanno riguardato principalmente le modalità di erogazione delle prestazioni, gli importi e le procedure dei ticket, la cortesia e la gentilezza. Il sistema prevede la classificazione dei reclami e la formulazione di piani di miglioramento da parte dei direttori dei reparti coinvolti.

Tempi di attesa

<<Bisogna ricordare che ci troviamo all’interno di una serie di iniziative impostate dalla Regione. Siamo riusciti a rispettare gli standard previsti, anche se rimangono dei punti critici>>.

I tempi di attesa sono influenzati dall’invecchiamento della popolazione, dall’appropriatezza della domanda, dall’efficienza degli erogatori, dalla tipologia della prestazione e dagli aspetti clinici, socioeconomici e soggettivi che determinano le attese del paziente.

Accessibilità al nostro ospedale

E’ stata curata in modo particolare la segnaletica, sono state ridotte le barriere architettoniche,  invece i parcheggi rimangono un problema anche a causa dei numerosi cantieri edili interni: abbiamo 1800 posti a disposizione, mentre a regime saranno 2500.

Il capitale umano

<<Abbiamo ulteriormente sviluppato il valore delle relazioni – prosegue il direttore generale. – Anche la semplificazione dei processi e delle procedure rappresenta un fattore che può migliorare i rapporti con l’utenza. Attualmente il 73 per cento del personale è femminile, tuttavia la maggioranza dei medici è ancora maschile. Bisogna prepararsi ad un prossimo futuro in cui saranno in servizio più donne e cambieranno le proporzioni tra le diverse professioni>>.

Il 30 per cento dei dipendenti ha un’anzianità di servizio di oltre 30 anni.

Per quanto riguarda il turn-over del personale, nel corso del 2011 sono state assunte 190 persone a fronte di 190 cessazioni dal servizio.

Il capitale intellettuale

Un’azienda ospedaliero-universitaria è particolarmente motivata nello sviluppo del capitale intellettuale. Oltre all’attività universitaria, sono stati svolti 333 corsi di formazione continua in 753 edizioni, a cui hanno partecipato 18675 operatori, per un investimento totale di 453.500 euro.

Particolare risalto è stato dato alla formazione relativa alla sicurezza dei lavoratori e dei pazienti.

Il capitale finanziario

Il direttore Favaretti ha tenuto a sottolineare che <<il 90 per cento dei nostri fondi proviene dal Fondo Sanitario Regionale e il nostro bilancio è di 460 milioni di euro. Spesso, nella vulgata corrente, la spesa sanitaria viene considerata un mero costo, mentre si deve considerare che la parte corrispondente agli stipendi del personale, circa 193 milioni di euro, viene rimessa in circolo nel sistema economico del territorio. Inoltre, spendiamo in beni sanitari il 24,4 per cento del finanziamento totale: 20 per cento di tali beni è prodotto nella nostra regione, (il 70 per cento in provincia di Udine): siamo quindi un volano dell’economia regionale>>.

Le risorse per investimenti in conto capitale sono finanziamenti destinati alla copertura di oneri di natura pluriennale; quest’anno abbiamo avuto una riduzione di 10 milioni sugli investimenti rispetto al 2010.

Per quanto riguarda i servizi, il 60 per cento è prodotto da imprese della nostra regione.

Anche i 12 milioni di IRAP sono tasse che ritornano alla comunità.

E’ stato raggiunto l’equilibrio di bilancio, con un utile di 67 mila euro.

Nuove opere

Gli investimenti in gioco per le grandi opere ammontano a 234 milioni.

Bilancio di sostenibilità ambientale

L’ospedale, come “sito produttivo” è ovviamente un grande produttore di rifiuti; è attiva la raccolta differenziata.

I temi ecologici e della sostenibilità ambientale sono tenuti nella massima considerazione. Da febbraio è attivo un gruppo di lavoro coordinato dal professor Francesco Marangon, a cui il direttore ha dato a questo punto la parola.

<<Al fine di portare l’AOU a redigere un bilancio di sostenibilità riconosciuto da criteri internazionali, è stato sviluppato un approccio multi professionale che coinvolge istituzioni molto diverse tra loro, quali le facoltà di giurisprudenza, informatica, ingegneria gestionale, economia e i dipartimenti di scienze economiche e statistiche. Non esistono ancora linee guida specifiche per il settore sanitario, noi sappiamo però che non vogliamo fare un bilancio sociale, uno finanziario e uno ambientale ma arrivare a fare un unico bilancio di sostenibilità>>.

Il direttore Favaretti ha concluso spiegando che<< ci siamo posti il problema della sostenibilità ambientale anche perché a fine anno sarà pronta la centrale tecnologica e vogliamo documentare il ruolo dell’Ospedale nella riduzione delle immissioni in atmosfera nella città di Udine, affinché essa possa rispettare l’accordo di Kioto>>.

INTERVENTI

Il sindaco Honsell ha suggerito la presentazione pubblica dell’organizzazione del nuovo ospedale entro fine anno. Il direttore Favaretti ha subito colto l’invito, sottolineando che sente la responsabilità di portare a conoscenza della cittadinanza l’utilizzo di 234 milioni di denaro pubblico.

Il direttore centrale Cortiula ha elogiato l’iniziativa della Conferenza dei Servizi, rara nel mondo della sanità, evidenziando come la sintesi di “una giornata in ospedale” sia particolarmente significativa e utile a comprendere il ruolo dell’Ospedale di Udine nel Sistema sanitario regionale.

Tutte le Associazioni presenti hanno manifestato il loro compiacimento e lo stimolo a proseguire nelle iniziative di trasparenza e di rendicontazione.

Il file powerpoint della presentazione:

http://www.slideshare.net/carlofavaretti/conferenza-servizi-giugno12