Dal 6 febbraio, a uno a uno, sono stati “postati” i 20 tweet con cui Sir Muir Gray ha sintetizzato il suo ultimo libro How to build healthcare systems.
Li pubblichiamo ora tutti insieme per una migliore comprensione.
- Cambiare mentalità: il 20° è stato il secolo dell’ospedale, il 21° sarà il secolo del sistema.
- Concordare su di una semplice definizione di valore – la relazione tra esito per la salute e costo.
- Assicurarsi che tutti concordino sul significato delle parole – un sistema è un insieme di attività che hanno finalità comuni, un certo numero di obiettivi comuni e un rendiconto annuale. Al contrario, la maggior parte dei servizi sanitari è un moto browniano.
- Bandire l’uso di termini come “primario” e “secondario”, “acuto” e “di comunità” che sono termini del 20° secolo e introdurre una nuova lingua: sistemi, reti, percorsi.
- Raggruppare i sistemi in programmi, ciascuno un insieme di sistemi con una base comune di conoscenza e un budget comune, per esempio dispnea+BPCO+sonno stanno fra le malattie respiratorie e ricordare la complessità come quella dei sistemi che riguardano i pazienti fragili.
- Identificare il focus del sistema – tutte le persone di una popolazione che hanno un sintomo comune, come la cefalea, o una condizione, come l’epilessia, o una caratteristica, come essere fragili per una molteplicità di condizioni.
- Definire non più di dieci obiettivi. Per ciascuno di essi concordare uno o più criteri per misurare il miglioramento (o il fallimento) di processi e risultati per la salute.
- Adottare, se esistenti, standard nazionali o, in alternativa, definire standard di performance “minimi accettabili”, “buoni” o “di eccellenza”.
- Identificare i fattori dirompenti, per esempio la diffusione di smartphone, perché un servizio sanitario è un sistema aperto influenzato non solo dalle nuove tecnologie e conoscenze, ma anche dall’economia, la politica e la stampa.
- Ricordare che, sebbene la maggior parte dei sistemi sanitari siano sistemi forti in cui tutti concordano sugli stessi obiettivi, nei sistemi deboli (ad esempio un sistema per prevenire l’abuso di alcool) le varie parti interessate possono avere obiettivi tra loro in contrasto.
- Il 20° è stato il secolo della gerarchia, il 21° è il secolo della rete.
- Creare una rete, cioè un insieme di individui e di organizzazioni che costituiscono il sistema.
- Minimizzare la burocrazia e sviluppare comunità di pratica, consapevoli che, comunque, una rete può avere elementi “burocratici”, come per esempio contratti che regolano il contributo dei vari membri.
- Identificare un clinico che possa coordinare e guidare una rete assistenziale, dargli l’autorità, un tempo lavorativo dedicato e il necessario supporto. Un documentarista medico è un grande supporto. Le caratteristiche chiave del clinico sono rispetto per gli altri, la passione e l’umorismo.
- Disegnare il percorso, identificare le strade che la maggior parte dei pazienti segue attraverso la rete e comunicarle ai pazienti affinché le seguano.
- Enfatizzare il bisogno di maggiore personalizzazione e chiarire che l’approccio sistemico può veramente permettere ai professionisti di focalizzarsi sui bisogni e sui valori propri di ciascun paziente.
- Ingaggiare i clinici e spiegare che un sistema può richiedere ai singoli clinici di cambiare qualcuna delle loro pratiche, ma può permettere che una rete professionale nel suo complesso determini il modello dell’assistenza sanitaria.
- Incoraggiare le reti a pensare alle formiche perché l’assistenza sanitaria è un sistema adattativo complesso i cui membri, come le formiche, hanno bisogno di collaborare e di fare sacrifici per ottenere il benessere dell’intero sistema.
- Rendere conto alla popolazione servita attraverso un rapporto annuale e competere con gli altri settori sociali per migliorare ogni anno.
- Facilitare la competizione tra sistemi per stimolare l’orgoglio professionale, chiedendo alle organizzazioni nazionali dei pazienti di mettere a confronto e pubblicare i rendiconti annuali.
I tweet di sintesi del precedente libro intitolato How to get better value healthcare erano stati “postati” qualche mese fa: ecco il link per rileggerli.
https://carlofavaretti.wordpress.com/2011/10/16/per-una-sanita-di-valore-htgbvhc20-in-italiano-i-20-tweets-di-sir-muir-gray/
Rendere conto alla popolazione servita attraverso un rapporto annuale e competere con gli altri settori sociali per migliorare ogni anno.
Incoraggiare le reti a pensare alle formiche perché l’assistenza sanitaria è un sistema adattativo complesso i cui membri, come le formiche, hanno bisogno di collaborare e di fare sacrifici per ottenere il benessere dell’intero sistema.
Disegnare il percorso, identificare le strade che la maggior parte dei pazienti percorre attraverso la rete e comunicarle ai pazienti affinché le seguano.
Due decaloghi per la prescrizione di esami diagnostici e di nuovi farmaci. Li pubblica Richard Lehman sul blog che cura per il Centre for Evidence Based Medicine. Ecco una sintesi.
Prescrizione di esami diagnostici
1. Tieni conto delle prove di efficacia. Non prescrivere test invano. Se il valore predittivo di un test è inferiore al 50%, lancia una monetina: è più economico e altrettanto utile.
2. Applicazione delle prova. Non trattare acriticamente i risultati dei test.
3. Costo-efficacia. Non desiderare esami diagnostici inutilmente sofisticati; se esiste un test più economico e altrettanto utile, usa quello.
4. Educazione dei pazienti. Aiuterai i pazienti a comprendere che i valori limite sono delle convenzioni, e di per sé non indicano la presenza o meno di una malattia.
5. Decisioni condivise. Aiuterai le pazienti e i pazienti a comprendere i limiti dei test e deciderai con loro se eseguirli o no. Molte condizioni non possono essere escluse o diagnosticate dai test; molti test possono dare risultati falsi positivi o falsi negativi, e nessun test può indicare una prognosi precisa.
6. Assistenza centrata sul paziente. Non ignorare le esigenze delle pazienti e dei pazienti e onora le persone anziane: sono quelle che più inducono nella tentazione di prescrivere test, fai quindi il possibile per evitare quelli inutili o pericolosi.
7. Efficienza. Non ripetere un test se il risultato è già disponibile, e registra in modo che siano reperibili i risultati degli esami che prescrivi.
8. Etica. Non prescrivere test come difesa contro azioni legali, come placebo, o al posto di interventi di sostegno o palliazione.
9. Educazione e impegno. Aiuterai chi fa tirocinio e le colleghe e i colleghi più giovani a prescrivere test in funzione delle esigenze dei pazienti e della performance dei test. Non prescrivere test per abitudine o policy.
10. Conosci te stesso. Sii consapevole dei tuoi bias e dei tuoi limiti cognitivi. Non cadere nella trappola di presumere che tutti i risultati che deviano dalla norma siano importanti o che un risultato anomalo sia sufficiente a spiegare i sintomi.
Prescrizione di nuovi farmaci
1. Tratterai sulla base del livello di rischio, piuttosto che sulla base del fattore di rischio.
2. Userai cautela al momento di prescrivere un nuovo farmaco a persone politrattate.
3. Considererai come benefici provati dei farmaci solo quelli verificati da studi con esiti primari (hard endpoints).
4. Non ti prostrerai agli esiti intermedi (surrogate endpoints), poiché questi non sono che idoli.
5. Non adorerai i target di trattamento, poiché questi sono solo una creazione dei comitati.
6. Accoglierai le informazioni sul rischio relativo cum grano salis, perché la popolazione di riferimento potrebbe avere scarsa somiglianza con quella che tratti.
7. Onorerai il numero necessario di soggetti da trattare, poiché in esso si trovano le informazioni rilevanti per il paziente e relative ai costi.
8. Non vedrai informatori farmaceutici, e non bramerai inviti a partecipare a simposi in location lussuose.
9. Condividerai le decisioni sulle opzioni terapeutiche con il paziente alla luce della valutazione dei rischi e dei benefici individuali.
10. Onora il paziente e la paziente anziani, perché sono coloro con i più elevati livelli di rischio, e sono più vulnerabili agli eventi avversi legati ai trattamenti.
arabella festa
Fonti
Power M. Ten Commandments for testing. Richard Lehman’s journal review, January 2012.
Yudkin J. The New Therapeutics: Ten Commandments. Richard Lehman’s journal review, December 2011
http://www.pensiero.it/news/news.asp?IDNews=1216
Renaldo Battista sarà il nuovo Direttore del Fondo per la Ricerca del Québec. Un grande augurio di buon lavoro!
http://bit.ly/xsW4hH
Enfatizzare il bisogno di maggiore personalizzazione e chiarire che l’approccio sistemico può veramente permettere ai professionisti di focalizzarsi sui bisogni e sui valori propri di ciascun paziente.
Ingaggiare i clinici e spiegare che un sistema può richiedere ai singoli clinici di cambiare qualcuna delle loro pratiche, ma può permettere che una rete professionale nel suo complesso determini il modello dell’assistenza sanitaria.
Creare una rete, cioè un insieme di individui e di organizzazioni che costituiscono il sistema.
Identificare un clinico che possa coordinare e guidare una rete assistenziale, dargli l’autorità, un tempo lavorativo dedicato e il necessario supporto. Un documentarista medico è un grande supporto. Le caratteristiche chiave del clinico sono il rispetto per gli altri, la passione e l’umorismo.
Minimizzare la burocrazia e sviluppare comunità di pratica, consapevoli che, comunque, una rete può avere elementi “burocratici”, come per esempio contratti che regolano il contributo dei vari membri.
Interessante articolo di Marco Geddes da Filicaia sull’importanza delle parole in sanità.
Non criminalizzerei, tuttavia, la parola “cliente”!
Una bella frase di Milton Freedman, premio Nobel per l’economia, spiega il perché in un commento alla Costituzione degli Stati Uniti d’America: “La Costituzione degli Stati Uniti mi va bene, ma vedrei di buon occhio un suo minimo aggiornamento. Sostituiamo la parola cittadino con quella di cliente. Infatti, un cittadino puo’ essere vessato, un cliente no”.
http://www.ricercaepratica.it/allegati/01024_2012_02/fulltext/07_parole-sanit.pdf
Carlo Favaretti 